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　　摘    要：目的:規(guī)范臨床用藥行為，逐步實(shí)現(xiàn)兒科藥學(xué)服務(wù)全覆蓋。方法:利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2018年6月至2019年6月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院兒科醫(yī)囑，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全樣本醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，采用帕累托圖分析不合理醫(yī)囑的影響因素，采用德爾菲法擬定相應(yīng)兒科藥學(xué)服務(wù)方案。結(jié)果:收集的67 842條兒科醫(yī)囑中，不合理率5.03%,其中用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全等為主要因素。最終擬定以“組織結(jié)構(gòu)-服務(wù)過程-服務(wù)結(jié)果”為主要維度的藥學(xué)服務(wù)方案。結(jié)論:兒科藥學(xué)服務(wù)方案是逐步實(shí)現(xiàn)兒科藥學(xué)服務(wù)全覆蓋的基础，其擬定涉及人員配合、項(xiàng)目?jī)?yōu)化、質(zhì)控管理等諸多因素，臨床藥師需要具有主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，才能更好地服務(wù)患兒。

　　關(guān)鍵詞：綜合醫(yī)院 藥師 處方點(diǎn)評(píng) 兒科 藥學(xué)服務(wù)方案

　　Pediatric Prescription Review and Pharmaceutical Care for Children in General Hospital

　　Pu Xuhui Meng Yongjun Ma Weina

　　Jiading Central Hospital, Shanghai University of Medicine & Health sciences;

　　Abstract：Objective: To standardize the behavior of clinical medication and realize the full coverage of pediatric pharmaceutical care. Methods: Medical orders of pediatrics in Jiading Central Hospital, Shanghai University of Medicine & Health Sciences from Jun. 2018 to Jun. 2019 were collected by using the hospital information system. Full-sample medical orders were reviewed based on the Hospital Prescription Review Management Standards(Trial). Pareto diagram was used to analyze the influencing factors of irrational medical orders, and Delphi method was used to formulate corresponding pediatric pharmaceutical care regimen. Results: Among the 67,842 pediatric medical orders, the irrational rate was 5.03%, and the main factors were inappropriate usage and dosage, improper indications, prescriptions without clinical diagnosis or incomplete clinical diagnosis. Eventually, the pharmaceutical care regimen with “organizational structure-service process-service result” as the main dimension was developed. Conclusion: Pediatric pharmaceutical care regimen is the basis for realizing full coverage of pediatric pharmaceutical care, and its formulation includes many factors such as personnel coordination, project optimization, quality control and management. Only with active service consciousness can the clinical pharmacists serve children better.

　　Keyword：general hospital; pharmacists; prescription review; pediatrics; pharmaceutical care regimen;

　　1976年，以“為藥物使用負(fù)責(zé)”為理念的藥學(xué)服務(wù)概念在美國(guó)被提出，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)在優(yōu)化治療方案、避免用藥差錯(cuò)、降低患者再住院率和降低醫(yī)保費(fèi)用支出等方面發(fā)揮了一定的作用[1-2]。提供藥學(xué)服務(wù)不僅是藥師的職責(zé)，更是藥師核心價(jià)值的體現(xiàn)[3]。目前，有調(diào)查[4]顯示，藥師的兒科藥學(xué)服務(wù)作用尚未充分發(fā)揮，與患兒家屬對(duì)藥師的認(rèn)可度不高有關(guān)，因此需擬定兒科藥學(xué)服務(wù)方案，明確團(tuán)隊(duì)中藥師的職責(zé)和目標(biāo)，促進(jìn)兒科藥學(xué)服務(wù)全覆蓋，以期為患兒提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

　　1 資料和方法

　　利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院2018年6月至2019年6月兒科醫(yī)囑，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《中國(guó)國(guó)家處方集(兒童版)》以及藥品說明書和有關(guān)指南、文獻(xiàn)等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，采用帕累托圖分析不合理兒科醫(yī)囑類型的影響因素，累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%的為主要因素，>80%～90%為次要因素，>90%～100%為一般因素。

　　結(jié)合醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析結(jié)果，參考藥事管理相關(guān)法律法規(guī)、文獻(xiàn)等[5-7],應(yīng)用德爾菲法擬定綜合醫(yī)院兒科藥學(xué)服務(wù)方案。(1)根據(jù)調(diào)研目的，擬定調(diào)研提綱。(2)組成專家小組，專家篩選標(biāo)準(zhǔn)：①具有臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的管理者(如藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員);②從事藥學(xué)服務(wù)相關(guān)工作10年及以上，具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)或?qū)I(yè)知識(shí)(包括臨床藥師、藥劑師、醫(yī)護(hù)人員等);③具有認(rèn)真、完整地完成本調(diào)研的主觀意愿。(3)制作專家調(diào)查表，向?qū)＜姨峁┧璞尘百Y料，并要求專家對(duì)表中各指標(biāo)的判斷依據(jù)、熟悉程度、評(píng)價(jià)等級(jí)分別進(jìn)行匿名選擇，其中評(píng)價(jià)等級(jí)分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個(gè)等級(jí)。(4)通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和電子郵件調(diào)研兩種方式向?qū)＜野l(fā)放調(diào)查表，對(duì)規(guī)定時(shí)間內(nèi)回收的調(diào)查表進(jìn)行意見收集、匯總、比較，就存在爭(zhēng)議的指標(biāo)，附加全部爭(zhēng)議觀點(diǎn)再次送給專家進(jìn)一步評(píng)價(jià)，逐輪收集意見并為專家反饋信息，直到每位專家不再改變自己的意見為止。(5)將調(diào)查表數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)排序，重要度占比(包括“很重要”和“重要”)<50%的項(xiàng)目剔除，50%～80%的項(xiàng)目為今后發(fā)展方向，>80%的項(xiàng)目為現(xiàn)行項(xiàng)目。

　　2 結(jié)果

　　2.1 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果

　　在收集的67 842條兒科醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑3 410條，不合理率5.03%,兒科抗菌藥物和基本藥物使用情況見表1。采用帕累托圖分析兒科不合理醫(yī)囑類型的影響因素，其中用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、開具處方未注明臨床診斷或臨床診斷書寫不全等為主要因素，見圖1。

　　表1 兒科抗菌藥物和基本藥物使用情況 %

　　圖1 不合理兒科醫(yī)囑的帕累托圖分析

　　2.2 專家調(diào)研結(jié)果

　　本研究參與調(diào)研的專家17名，工作5年以上的醫(yī)藥護(hù)人員8名，共25名。17名專家包括醫(yī)院藥學(xué)部負(fù)責(zé)人2名，臨床科室主任2名，醫(yī)師3名，護(hù)士5名，藥師5名。共進(jìn)行了三輪調(diào)研。第一輪和第二輪調(diào)研面對(duì)17名專家，第三輪調(diào)研納入8名現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的工作5年以上的醫(yī)藥護(hù)人員。3輪調(diào)研的調(diào)查表回收率均為100%。

　　所有專家均認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作非常重要并需要明確具體的藥學(xué)服務(wù)方案。第一輪專家咨詢主要針對(duì)藥學(xué)服務(wù)方案一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)，包含“組織構(gòu)架建設(shè)”“服務(wù)過程”和“服務(wù)結(jié)果”3類一級(jí)指標(biāo)和“人員配置”“績(jī)效考核”“服務(wù)數(shù)量”等7類二級(jí)指標(biāo)，調(diào)研結(jié)果顯示專家一致同意將“組織構(gòu)架建設(shè)”“服務(wù)過程”和“服務(wù)結(jié)果”作為一級(jí)指標(biāo)，添加“制定單病種藥學(xué)服務(wù)流程”作為二級(jí)指標(biāo)，刪除二級(jí)指標(biāo)“開展項(xiàng)目”,將“藥品管理”“臨床用藥管理”“用藥宣教”“教學(xué)科研”4類三級(jí)指標(biāo)作為二級(jí)指標(biāo)，其下指標(biāo)作為三級(jí)指標(biāo)。第二輪調(diào)研主要針對(duì)每類二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)，調(diào)研結(jié)果增加了部分三級(jí)指標(biāo)，對(duì)部分三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整、合并。第三輪調(diào)研對(duì)重新調(diào)整的三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行集中趨勢(shì)咨詢，將“臨床用藥管理”下的“基因檢測(cè)指導(dǎo)靶向用藥”與“藥物治療方案的設(shè)計(jì)與調(diào)整”項(xiàng)目合并為“個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)與調(diào)整”,增加“績(jī)效考核”下的“藥學(xué)服務(wù)人員專業(yè)能力考核”項(xiàng)目和“用藥宣教與科普”下的“語言溝通技巧”項(xiàng)目。初步擬定了綜合醫(yī)院兒科藥學(xué)服務(wù)方案，共3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，24個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

　　3 討論

　　3.1 兒科用藥現(xiàn)狀與典型問題分析

　　我院兒科醫(yī)囑合理率為94.97%。典型問題分析如下：(1)用法用量不適宜，如阿莫西林/克拉維酸鉀等時(shí)間依賴性抗菌藥物一日劑量一次給予，不僅不能增加抗菌效果[8],還會(huì)因給藥劑量過大導(dǎo)致患兒發(fā)生惡心、嘔吐、腎損傷等藥物不良事件[9-10]。(2)適應(yīng)證不適宜，如門診抗菌藥物使用率為34.45%,略高于2015年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》中的要求[11]。如急性上呼吸道感染患兒的血常規(guī)，部分僅表現(xiàn)為單核細(xì)胞比例升高，此反應(yīng)系機(jī)體感染后的正常免疫反應(yīng)，并非抗菌藥物應(yīng)用指征[12]。(3)聯(lián)合用藥不適宜，如酚麻美敏口服溶液聯(lián)合西替利嗪滴劑口服，酚麻美敏口服溶液中所含有的馬來酸氯苯那敏與西替利嗪同為H1受體拮抗劑，兩種抗組胺藥僅在某些疾病一線治療無效的情況下聯(lián)用，且會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。西替利嗪用于治療支氣管炎屬于超說明書用藥。(4)重復(fù)給藥，如小兒布洛芬栓和布洛芬混懸液同時(shí)開具。(5)無適用證用藥，如醫(yī)師為泌尿道感染患兒開具健胃消食口服液等。此外，2016年《中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南》[15]已推薦急性感染性腹瀉患兒補(bǔ)鋅治療，但我院患該疾病患兒并未給予此治療，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通，結(jié)合疾病治療新進(jìn)展提供更細(xì)致、專業(yè)的服務(wù)。

　　3.2 藥學(xué)服務(wù)方案擬定

　　“高效液相色譜儀等設(shè)備配置”“兒科搶救用藥劑量和靜脈配置圖表制作”和“兒科超說明書用藥備案管理”等三級(jí)指標(biāo)不被大多數(shù)專家認(rèn)可，30%～58%的專家認(rèn)為不太重要，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，我院兒科患者以常見病、多發(fā)病為主，因此，藥學(xué)服務(wù)應(yīng)因地制宜。

　　“病例討論/會(huì)診/藥學(xué)培訓(xùn)數(shù)量”“個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)與調(diào)整”等三級(jí)指標(biāo)的重要程度占比僅40%左右，而“藥師的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育”“兒科藥品配備清單及新藥介紹”和“藥物不良事件發(fā)現(xiàn)、干預(yù)例數(shù)”等指標(biāo)的重要程度占比均>80%,反映出我院兒科藥學(xué)服務(wù)仍處于初級(jí)階段，臨床藥師的培訓(xùn)仍需進(jìn)一步發(fā)展和完善[16]。在校培養(yǎng)和在職培訓(xùn)均應(yīng)加強(qiáng)學(xué)員的藥學(xué)服務(wù)能力培養(yǎng)，增加藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的培訓(xùn)項(xiàng)目，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，讓藥師真正參與臨床診療，并在診療過程中發(fā)揮更專業(yè)的作用。

　　“三級(jí)藥師制度”和“信息系統(tǒng)建設(shè)、藥學(xué)門診及其資料庫(kù)建設(shè)”得到了大多數(shù)專家的認(rèn)可，我院不合理醫(yī)囑的主要影響因素表明我院門急診患兒用藥管理環(huán)節(jié)較薄弱，上述兩個(gè)項(xiàng)目是解決此問題的關(guān)鍵：(1)“三級(jí)藥師責(zé)任制度”有利于全程化藥學(xué)服務(wù)的開展[17],本方案采用三級(jí)藥師工作模式，根據(jù)專業(yè)資格、個(gè)人意愿篩選出各級(jí)藥師，數(shù)量為兒科臨床藥師∶專科病房藥師∶住院藥師=1∶2∶2。兒科臨床藥師負(fù)責(zé)重點(diǎn)患者監(jiān)護(hù)、藥學(xué)門診、教學(xué)科研等，專科病房藥師負(fù)責(zé)處方審核、點(diǎn)評(píng)及單病種藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目流程制定等，住院藥師負(fù)責(zé)兒科藥品管理、新藥介紹、服藥指導(dǎo)等。三級(jí)藥師分工合作，共同完成信息系統(tǒng)建設(shè)，藥學(xué)服務(wù)方案人員隨質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行崗位調(diào)整。(2)“信息系統(tǒng)建設(shè)”包括處方前置審核系統(tǒng)建設(shè)、二維碼服藥單完善和藥學(xué)微信咨詢?nèi)旱慕??；谀壳暗慕?jīng)驗(yàn)[18],對(duì)處方前置審核系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，如設(shè)置藥品兒童給藥劑量等。針對(duì)2014年我院已開發(fā)的純文字版二維碼服藥單，根據(jù)使用反饋信息，完善其中內(nèi)容，如將抗菌藥物+益生菌制劑+蒙脫石散的具體服用順序編入二維碼服藥單中，方便患者照單服藥，增添視頻演示功能，使用藥指導(dǎo)更直觀。建立微信咨詢?nèi)航獯鸹颊哂盟幰蓡枺⒅鲃?dòng)提供專業(yè)科普知識(shí)。(3)“藥學(xué)門診及資料庫(kù)的建設(shè)”中，臨床藥師與醫(yī)師共同制定需進(jìn)行藥學(xué)門診用藥教育的病種，建立相關(guān)資料庫(kù)，使患兒用藥管理更系統(tǒng)。(4)“學(xué)員帶教/醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)服務(wù)聯(lián)動(dòng)”和“治療藥物監(jiān)測(cè)及給藥方案調(diào)整”兩者指標(biāo)重要程度占比為60%左右，說明此兩項(xiàng)服務(wù)可作為我院藥師未來藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展方向。

　　本研究中藥學(xué)服務(wù)方案擬定的調(diào)研專家含蓋了醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員，不僅避免了藥師單獨(dú)制定服務(wù)方案的局限性，還使調(diào)研對(duì)象對(duì)藥學(xué)服務(wù)的理念和內(nèi)容得到了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，從專家調(diào)查表的回收率可知專家在填寫調(diào)查表時(shí)積極性較高，但此次調(diào)研專家均為我院人員，未引進(jìn)外院專家和藥學(xué)服務(wù)相關(guān)政府部門的政策制定者等，可能使藥學(xué)服務(wù)方案的擬定有所偏頗、滯后，上述方案的具體項(xiàng)目賦值和具體評(píng)分細(xì)則仍需進(jìn)一步研究和論證。

　　4 小結(jié)

　　2018年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，大部分兒童患者集中于綜合醫(yī)院，故建設(shè)綜合醫(yī)院兒科藥學(xué)服務(wù)方案，不僅能夠使接受藥學(xué)服務(wù)的患兒范圍更廣泛，還可以進(jìn)一步完善藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。此外，《中國(guó)兒童合理使用抗菌藥物(2017-2020)行動(dòng)計(jì)劃》、《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等一系列文件的出臺(tái)，為兒科藥學(xué)服務(wù)方案的擬定提供了依據(jù)和機(jī)遇，綜合醫(yī)院兒科藥學(xué)的發(fā)展應(yīng)充分利用這一契機(jī)，逐步實(shí)現(xiàn)兒科藥學(xué)服務(wù)的全覆蓋。

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