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　　最近，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》。甫一發(fā)布，便引起了各方高度關(guān)注，贊同與批評(píng)的聲音紛至沓來(lái)。由于這一方案關(guān)乎公民的基本利益、涉及到政府職能的履行狀態(tài)、又與目前公共衛(wèi)生狀態(tài)令人不滿的現(xiàn)實(shí)緊緊勾聯(lián)，因此有必要在政府職能與公共衛(wèi)生的相關(guān)視角加以深入討論。

　　政府是必須提供社會(huì)需要的公共品的，否則它就不足以自證自身的統(tǒng)治合法性。現(xiàn)代政府提供的公共品，花費(fèi)最大的主要是三類(lèi)，一是國(guó)防，二是教育，三是醫(yī)療保健。因此，可以斷言，設(shè)計(jì)較為經(jīng)濟(jì)、合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，就是政府能否提供良好的公共衛(wèi)生政策以保證不致發(fā)生公共衛(wèi)生危機(jī)的前提條件。在這一宗旨之下，本文對(duì)于新發(fā)布的醫(yī)改方案進(jìn)行一個(gè)綜合性評(píng)價(jià)。由于與這一醫(yī)改方案相配套的方案還未曾公布，因此某些細(xì)節(jié)的討論也許未能顧及到原則性方案與配套性方案間的銜接問(wèn)題，可能因此失于公平。但總體上圍繞醫(yī)改新方案，是可以評(píng)論其中蘊(yùn)含的醫(yī)改基本思路的。

　　一、方案宗旨

　　國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的關(guān)于醫(yī)改的最新方案，具有明顯的一攬子解決醫(yī)藥衛(wèi)生體制問(wèn)題的意圖。這從方案的六個(gè)部分包含的豐富內(nèi)容可以得到印證。方案的六個(gè)部分是：第一，充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性。第二，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)。第三，完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。第四，完善體制機(jī)制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。第五，著力抓好五方面重點(diǎn)工作，力爭(zhēng)近期取得明顯成效。第六，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。從這六個(gè)方面可見(jiàn)，這一改革方案不是一個(gè)簡(jiǎn)單的應(yīng)急方案，而是一個(gè)試圖囊括涉及中國(guó)醫(yī)藥體制改革的結(jié)構(gòu)問(wèn)題與功能組合的完整方案。

　　為了更準(zhǔn)確理解民間所稱的這一醫(yī)改新方案的宗旨，不妨先簡(jiǎn)述一下這一方案的基本內(nèi)容。在第一部分中，方案闡述了推出新的醫(yī)改思路的理由，其重要性在于它涉及到國(guó)計(jì)民生。其緊迫性在于關(guān)乎醫(yī)改滯后于社會(huì)需要而導(dǎo)致的諸種矛盾，其艱巨性在于它是一項(xiàng)涉及面廣、難度大的社會(huì)系統(tǒng)工程。因此；做好醫(yī)改不是一件輕而易舉的事情。

　　循此思路。方案的第二部分將醫(yī)改的指導(dǎo)思想確定為：“以鄧小平理論和‘三個(gè)代表’重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，借鑒國(guó)際有益經(jīng)驗(yàn)，著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題。堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策，健全制度體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧。”進(jìn)而將醫(yī)改的基本原則確立為：“堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。”“堅(jiān)持立足國(guó)情、建立中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。”“堅(jiān)持公平效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。”“堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，把完善制度體系與解決當(dāng)前突出問(wèn)題結(jié)合起來(lái)，”由此厘定了醫(yī)改的總體目標(biāo)就是：“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2020年。覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系。比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制。形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。”

　　方案的第三部分對(duì)于總體目標(biāo)所承諾的覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行了陳述，包含四個(gè)相互聯(lián)系的方面，首先是公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建構(gòu)，在這方面涉及到體系建構(gòu)與相關(guān)問(wèn)題的陳述，基本體系是：“建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基础的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動(dòng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！鄙婕暗闹匾獑?wèn)題是確定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育，深入開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督服務(wù)。其次是醫(yī)療服務(wù)體系，這方面的總體設(shè)想是：“堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序，包括覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和各類(lèi)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)體系?！痹噲D處理的主要問(wèn)題是大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基础的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全各類(lèi)醫(yī)院的功能和職責(zé)，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，充分發(fā)揮包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥在疾病預(yù)防控制、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療服務(wù)中的作用，建立城市醫(yī)院對(duì)口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的制度。再次是醫(yī)療保障體系，其總體設(shè)想是：“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！本痛送瞥龅闹匾e措有：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，鼓勵(lì)工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體開(kāi)展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。最后是藥品供應(yīng)保障體系，“以建立國(guó)家基本藥物制度為基础，以培育具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、提高藥品生產(chǎn)流通企業(yè)集中度、規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序、完善藥品價(jià)格形成機(jī)制、加強(qiáng)政府監(jiān)管為主要內(nèi)容，建設(shè)規(guī)范化、集約化的藥品供應(yīng)保障體系，不斷完善執(zhí)業(yè)藥師制度，保障人民群眾安全用藥”。

　　第四部分對(duì)保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的完善體制機(jī)制進(jìn)行了勾畫(huà)。這部分內(nèi)容最為繁多，但不過(guò)是對(duì)第三部分確立的基本原則和涉及的重要舉措的具體化?？傮w上不外強(qiáng)調(diào)“完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制，加強(qiáng)科技與人才、信息、法制建設(shè)，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)”。繁復(fù)的具體內(nèi)容毋需詳述。第五部分確立了醫(yī)改的五項(xiàng)近期重點(diǎn)工作，一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，使參保(合)率達(dá)到90％以上；二是初步建立國(guó)家基本藥物制度；三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。第六部分對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制本身的改革進(jìn)行了簡(jiǎn)明的勾畫(huà)。強(qiáng)調(diào)切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。確立突出重點(diǎn)、分步實(shí)施的工作方略，圍繞改革設(shè)計(jì)組織開(kāi)展試點(diǎn)工作，為此有必要做好輿論宣傳工作。

　　從新醫(yī)改方案來(lái)看，整體上試圖做到回應(yīng)現(xiàn)實(shí)緊迫需要、解決醫(yī)改突出矛盾、調(diào)動(dòng)相關(guān)各方力量、總體設(shè)計(jì)與具體舉措并舉、內(nèi)部與外部問(wèn)題一并求解，相對(duì)于此前推出的數(shù)個(gè)醫(yī)改方案來(lái)講，這次的醫(yī)改方案綜合了此前方案的優(yōu)點(diǎn)，是一個(gè)相對(duì)合理的方案。但“堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”這樣的醫(yī)改原則，則反映了這次醫(yī)改的基本宗旨。這是一個(gè)決定醫(yī)改是不是能夠成功的決定性問(wèn)題。因?yàn)獒t(yī)改不是權(quán)力導(dǎo)向的，而是權(quán)利導(dǎo)向的。這就將政府承擔(dān)的公共責(zé)任凸顯出來(lái)了，也就將政府之作為服務(wù)型政府的特質(zhì)呈現(xiàn)在人們面前。醫(yī)改絕對(duì)不是政府恩賜給民眾的禮物，而是政府必須履行好的公共責(zé)任。以這樣的定位來(lái)籌劃醫(yī)藥體制改革，就可以避免醫(yī)藥體制改革的導(dǎo)向性錯(cuò)誤。從六個(gè)部分的具體內(nèi)容來(lái)看。圍繞這樣的改革宗旨，設(shè)計(jì)各種改革舉措，就是要從相關(guān)方面凸顯維護(hù)人民健康權(quán)益的宗旨。無(wú)疑，這對(duì)于矯正此前政府簡(jiǎn)單草率地從醫(yī)藥領(lǐng)域抽身而出，放棄政府管制責(zé)任具有重大意義，也對(duì)于理順政府－社會(huì)－市場(chǎng)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的作用具有重大幫助。醫(yī)改宗旨決定醫(yī)改前景：一個(gè)受到廣大民眾支持的醫(yī)藥體制改革方案，才具有有效實(shí)施的前提條件；而一個(gè)受民眾拒斥的醫(yī)藥體制改革方案，絕對(duì)沒(méi)有成功的可能。這正是本文特別關(guān)注醫(yī)改新方案的原則性設(shè)計(jì)多過(guò)關(guān)注醫(yī)改的具體舉措的原因。當(dāng)然。在醫(yī)改諸原則。也就是前四部分陳述的內(nèi)容具有合理性保障的前提條件下，醫(yī)改方案中相對(duì)具體的舉措設(shè)計(jì)也具有重大影響。

　　二、在政府意圖與實(shí)際需求之間

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。就其根本目標(biāo)上講，就是要保障公共衛(wèi)生的政策目標(biāo)不致于脫離公眾的需要。這一方面關(guān)乎良好的公共衛(wèi)生狀態(tài)對(duì)于民眾健康的保障；另一方面則關(guān)系到養(yǎng)生與醫(yī)病的人民需求是不是能夠得到底線的滿足：再一方面涉及到公共衛(wèi)生的政府責(zé)任是不是坐實(shí)的政府現(xiàn)代定位問(wèn)題。就此而言，公共衛(wèi)生不能完全等同于醫(yī)藥體制問(wèn)題，而醫(yī)藥體制問(wèn)題也不是僅僅處理公共衛(wèi)生問(wèn)題。但醫(yī)藥體制的設(shè)計(jì)與運(yùn)作，無(wú)疑既與人民健康保障、醫(yī)病養(yǎng)病相關(guān)，也與公共衛(wèi)生狀態(tài)直接相聯(lián)。因?yàn)槿狈σ粋€(gè)好的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，不僅公民私人有病醫(yī)不起，而且國(guó)家與社會(huì)難以營(yíng)造一個(gè)好的公共衛(wèi)生環(huán)境，必定會(huì)造成難以治理的公共衛(wèi)生問(wèn)題。反過(guò)來(lái)又對(duì)人民的健康造成進(jìn)一步的損害。因此，如何深化改革積弊叢生的中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制，就成為中國(guó)醫(yī)藥體制改革的重中之重。這也是新醫(yī)改方案著力突破的方面，更是新醫(yī)改方案廣受關(guān)注的焦點(diǎn)所在。但恰恰在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大原則上，這次的醫(yī)改方案存在商榷的余地。這次的體制改革方案，可以說(shuō)在政府意圖與實(shí)際需求之間依然存在著不小的距離。

　　對(duì)此，需要從兩個(gè)端點(diǎn)進(jìn)行理性審視，一個(gè)端點(diǎn)是政府意圖，另一個(gè)端點(diǎn)是民眾需求。然后我們才能夠有根有據(jù)地指出在這兩者之間究竟存在什么樣的距離。首先從政府制定國(guó)家層面的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的主觀意圖來(lái)看，這次醫(yī)改新方案的特點(diǎn)可以簡(jiǎn)單地歸納為“政府主導(dǎo)、道德引領(lǐng)、原則至上、主觀占優(yōu)”。

　　所謂政府主導(dǎo)，不僅是指制定醫(yī)藥體制改革是政府占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)權(quán)。也是指事實(shí)上國(guó)家行政權(quán)力支配下的公立醫(yī)院在醫(yī)藥體系中占據(jù)絕對(duì)的資源優(yōu)勢(shì)，更是指涉及醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)問(wèn)題解決之道的決斷者始終是政府。就這三個(gè)方面比較而言，第一方面自然是最為緊要的。因?yàn)獒t(yī)藥衛(wèi)生體制不是一個(gè)私人領(lǐng)域的問(wèn)題，而是一個(gè)公共領(lǐng)域的問(wèn)題。換言之，醫(yī)藥衛(wèi)生體制不是一家醫(yī)院、一間藥廠能夠解決的，也不是一個(gè)醫(yī)生、一名病人能夠發(fā)揮決定作用的。在現(xiàn)代政府的公共政策供給中，醫(yī)藥體制的供給是政府公共政策供給的主要環(huán)節(jié)或組成部分。這既意味著醫(yī)藥衛(wèi)生體制絕對(duì)不能是單純的市場(chǎng)體制，也就相應(yīng)地意味著醫(yī)藥體制必須納入公共領(lǐng)域來(lái)加以衡量。從前者講，需要人們對(duì)于市場(chǎng)失靈的問(wèn)題報(bào)以高度警惕；就后者論，需要對(duì)政府干預(yù)和市場(chǎng)自治關(guān)系加以理順。從一般的政府監(jiān)督看，公共經(jīng)濟(jì)學(xué)家已經(jīng)就前者加以了深入研究。斯蒂格利茲在二十余年前就指出，由于有八個(gè)原因必然導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，使得政府干預(yù)變得必須：競(jìng)爭(zhēng)的缺點(diǎn)、公共品的需求、外部效應(yīng)、不完善的市場(chǎng)、信息的不足以及失業(yè)、通貨膨脹和失衡使得市場(chǎng)處于低效率的狀態(tài)，沒(méi)有政府干預(yù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行就不可能達(dá)到帕累托最優(yōu)。加之收入分配的問(wèn)題和個(gè)人有可能不根據(jù)自己最佳利益行動(dòng)，這八個(gè)理由成為政府干預(yù)市場(chǎng)的根據(jù)。這就注定了提供公共衛(wèi)生這樣的公共品的責(zé)任不能簡(jiǎn)單由市場(chǎng)來(lái)完成，政府必須承擔(dān)它不可推卸的責(zé)任。對(duì)于醫(yī)藥體制這樣涉及到公共衛(wèi)生關(guān)鍵問(wèn)題的體制安排來(lái)講。政府不能缺位是毋庸質(zhì)疑的。因而問(wèn)題不是政府該不該有為，而僅僅是政府如何有為。如果說(shuō)市場(chǎng)供給具體的醫(yī)藥消費(fèi)品是天寬地闊的話，那么如何保證它有效供給這樣的產(chǎn)品的良好體制就是政府的責(zé)任。而在有效地將公營(yíng)與私營(yíng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約束在公共衛(wèi)生目標(biāo)之內(nèi)的前提條件下，政府自身必須在公共支出中以法定的形式確定公共衛(wèi)生開(kāi)支。就此而言，一個(gè)政府放棄自己對(duì)于公共衛(wèi)生的責(zé)任，不能有效供給醫(yī)藥衛(wèi)生體制需要的政策和支出，那就是政府的失職。在這一點(diǎn)上，政府主導(dǎo)醫(yī)薊體制的改革就具有十足的理由。

　　但問(wèn)題不在要不要政府主導(dǎo)醫(yī)藥體制改革，而是政府如何可以實(shí)現(xiàn)真正有效的醫(yī)藥體制改革以保障人民的健康。這就是評(píng)價(jià)這次政府主導(dǎo)的醫(yī)藥體制改革最為要害的所在。這意味著政府不能僅僅從政治的角度設(shè)計(jì)醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行體制，而且要能夠有效地從技術(shù)體制上保證政府履。行自己對(duì)于公共衛(wèi)生的整體責(zé)任。在新醫(yī)改方案中，政治性特色是十分明顯的。這也許是制約醫(yī)藥體制改革的政治癥結(jié)。新醫(yī)改方案的第一、二部分表達(dá)的基本上都是政治姿態(tài)。具有實(shí)質(zhì)意義的僅僅有兩點(diǎn)：一是保障人民健康源自權(quán)利原則而不是權(quán)力原則，這對(duì)此前的政府行為根據(jù)具有重大修正的價(jià)值；二是設(shè)定了一個(gè)初步完成醫(yī)藥體制改革的時(shí)間表，那就是2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。這是醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)者自覺(jué)意識(shí)到權(quán)利哲學(xué)的表現(xiàn)。但接下來(lái)的諸多制度設(shè)計(jì)，則僅僅停留在“應(yīng)該”和“必須”的層次上。關(guān)系到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革最為關(guān)鍵的問(wèn)題其實(shí)是缺位的，一是政府扮演角色的有效矯正；二是政府怎么采取剛性的公共預(yù)算來(lái)保證醫(yī)藥、衛(wèi)生、保健的公共支出。就前者講，這次醫(yī)改方案盡管陳述了如何動(dòng)員市場(chǎng)力量和社會(huì)力量加入醫(yī)藥體制改革的問(wèn)題，但總體上都是在政府強(qiáng)制控制下進(jìn)行的設(shè)計(jì)。需要強(qiáng)調(diào)的是，政府對(duì)于公共政策的供給，對(duì)于私營(yíng)部門(mén)的管制，不等于對(duì)于公共政策制定權(quán)力的壟斷，也不等于對(duì)于私營(yíng)部門(mén)的專(zhuān)斷強(qiáng)制。與此相連的就是后者，假如政府部門(mén)在公共支出的比例中給予了公共衛(wèi)生事業(yè)以起碼的公共預(yù)算支出額度。它也許就具有了監(jiān)管的合法資格；假如政府根本就只是道德化地申述了監(jiān)管醫(yī)藥衛(wèi)生體制運(yùn)行的原則，而事實(shí)上并不剛性地承擔(dān)起醫(yī)藥衛(wèi)生保健支出責(zé)任的話。那么政府就事實(shí)上喪失了監(jiān)管醫(yī)藥衛(wèi)生保健事業(yè)的權(quán)力。因?yàn)檎陨淼馁Y源缺失與支出失當(dāng)。它無(wú)法從實(shí)際上擔(dān)負(fù)相應(yīng)的物化責(zé)任。這個(gè)時(shí)候，政府對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的監(jiān)管就變成了道德上的虛嚎。在政府沒(méi)有從公共預(yù)算的角度設(shè)定醫(yī)藥衛(wèi)生保健支出比例的情況下，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革基本上注定是無(wú)源之水、無(wú)本之木。所謂覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度就只能是空中樓閣。在公共支出體系中，一個(gè)相對(duì)保證國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生保健開(kāi)支的比例，在美國(guó)那樣的國(guó)度里。20世紀(jì)80年代就達(dá)到了國(guó)民總產(chǎn)值的10％，在1974～1984年10年間，這一開(kāi)支增加的幅度是40％。這對(duì)于今天的中國(guó)來(lái)說(shuō)幾乎是天方夜譚。相應(yīng)地，僅僅具有政治保證而沒(méi)有經(jīng)濟(jì)保證的新醫(yī)改方案，似乎難以給人們?cè)鷮?shí)的信心。這樣由政府主導(dǎo)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革就難免成為搶占道德制高點(diǎn)的行為，關(guān)乎體制改革的文獻(xiàn)也就必然變成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的原則匯編，成為改革設(shè)計(jì)者主觀意圖的自?shī)首詷?lè)表達(dá)。

　　與此相關(guān)而突兀地呈現(xiàn)出來(lái)的仍然是醫(yī)藥體制改革與醫(yī)藥的實(shí)際需求之間的巨大矛盾。今天中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況是，公共衛(wèi)生的政策供給與公共衛(wèi)生的需求之間巨大的鴻溝已經(jīng)有三十年的累積，這不是一個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案所能夠彌合的；同時(shí)，改革開(kāi)放以來(lái)政府從醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域迅速退出留下的真空，不是一時(shí)半會(huì)兒可以填補(bǔ)的。而政府的重新進(jìn)入也不見(jiàn)得受到市場(chǎng)化的醫(yī)院和藥廠的歡迎⑦。從民眾的實(shí)際需求角度看，公共衛(wèi)生問(wèn)題預(yù)防得起，民眾病患危險(xiǎn)降低；民眾生病，窮人看得起，富人看得好；城鄉(xiāng)一體化，享受的醫(yī)藥衛(wèi)生保健均等化，這無(wú)疑是醫(yī)改令人向往的目標(biāo)。也是公眾期待醫(yī)改的原因。但是。這一需求對(duì)于剛剛脫離貧窮的中國(guó)來(lái)說(shuō)，似乎是太奢侈的目標(biāo)。政府醫(yī)改方案的主觀道德抉擇與公民對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生的需求之間，從主觀到客觀都存在著難以跨越的溝壑。

　　三、醫(yī)改布局與關(guān)鍵問(wèn)題

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革絕對(duì)是攻堅(jiān)的改革。這次醫(yī)改新方案的設(shè)計(jì)者敏銳地意識(shí)到了它是系統(tǒng)工程，但醫(yī)改設(shè)計(jì)者所謂的系統(tǒng)工程，不過(guò)是指醫(yī)改本身的復(fù)雜相關(guān)性。跳出醫(yī)改自身的范圍來(lái)看醫(yī)改，才能真正體會(huì)到醫(yī)改究竟是怎樣復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。因?yàn)獒t(yī)改涉及到中國(guó)改革的種種深層次問(wèn)題，借助醫(yī)改這一契機(jī)，它們一并浮出改革的水面。這就注定了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革必須是一個(gè)全面涉及中國(guó)各項(xiàng)改革的社會(huì)化系統(tǒng)工程，而不是僅僅關(guān)聯(lián)著醫(yī)藥、醫(yī)患等環(huán)節(jié)的內(nèi)部化系統(tǒng)工程。

　　真正將中國(guó)的醫(yī)改作為系統(tǒng)工程對(duì)待，首先涉及到社會(huì)結(jié)構(gòu)的健全問(wèn)題。這就是一個(gè)足以支撐中國(guó)改革的現(xiàn)代結(jié)局的“三分天下”結(jié)構(gòu)：僅就醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而言，政府一市場(chǎng)一社會(huì)的三分天下顯現(xiàn)為，政府的公共衛(wèi)生政策供給合理，社會(huì)的公共衛(wèi)生體系建構(gòu)健全，市場(chǎng)的醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)機(jī)制完善。這不是容易達(dá)到的狀態(tài)。如果說(shuō)這一狀態(tài)是發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)呈現(xiàn)的態(tài)勢(shì)，那么發(fā)達(dá)國(guó)家自身就三分天下如何達(dá)致三者之間的有效平衡問(wèn)題。仍然遠(yuǎn)沒(méi)有得到一個(gè)理想結(jié)果。眼下由次貸危機(jī)引發(fā)的市場(chǎng)與政府關(guān)系爭(zhēng)論，就很好地證明了這一點(diǎn)。無(wú)疑，就一般狀態(tài)講。政府一市場(chǎng)一社會(huì)之間處于動(dòng)態(tài)的平衡是最好的狀態(tài)，但三者之間的動(dòng)態(tài)平衡也就意味著某一結(jié)構(gòu)會(huì)在特定時(shí)期處于優(yōu)勢(shì)地位。20世紀(jì)上半葉凱恩斯主義的流行是之前市場(chǎng)失靈的必然產(chǎn)物，20世紀(jì)下半葉自由放任的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)思路的風(fēng)光，則是對(duì)凱恩斯主義矯枉過(guò)正的回?fù)?，?dāng)下對(duì)于政府干預(yù)的伸張則是對(duì)次貸危機(jī)的必然回應(yīng)。就中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而言，這次的新方案試圖體現(xiàn)三分天下的格局，尤其是對(duì)于商業(yè)力量進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的作用進(jìn)行了明確的倡導(dǎo)。但總體上講，三分天下的社會(huì)結(jié)構(gòu)對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意義還處于欲迎還拒的狀態(tài)――因?yàn)樵鯓佑行б龑?dǎo)私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生公共品的途徑、方式與方法幾乎闕如。這就解決不了私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅試圖謀利的問(wèn)題。也難以有效引入非營(yíng)利機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。而社會(huì)力量的動(dòng)員也就因此受到限制。就此而言。醫(yī)改新方案仍然是一個(gè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維的產(chǎn)物，依然是偏向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏心方案。有評(píng)論者在“計(jì)劃還是市場(chǎng)。公立還是民營(yíng)”的質(zhì)疑下對(duì)于醫(yī)改新方案的評(píng)估，就代表人們對(duì)于政府主導(dǎo)下的醫(yī)改方案的基本思維的懷疑。對(duì)于中國(guó)來(lái)講。突破陳舊的全能政府思維，真正是政府提供有效的宏觀規(guī)制，市場(chǎng)發(fā)揮合理有效的醫(yī)療衛(wèi)生功能，社會(huì)真正被動(dòng)員起來(lái)承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)，還是一個(gè)必須從遠(yuǎn)景上展望的問(wèn)題。要期待中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深度改革，就必須首先期待政府一市場(chǎng)一社會(huì)的各自歸位。這次的醫(yī)改新方案顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這樣的宏觀改革需要。因此，雖然方案以體制改革作為主要的號(hào)召，但在政治體制與行政體制沒(méi)有理順的情況下。僅僅著眼于醫(yī)藥衛(wèi)生直接相關(guān)的微觀體制的建立，是不能解決醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次問(wèn)題的。

　　其次，中國(guó)的醫(yī)改牽扯到局促的現(xiàn)實(shí)與理想的期待之間的矛盾。有評(píng)論者指出，這次的醫(yī)改新方案體現(xiàn)了兩個(gè)亮點(diǎn)，一是以保障人民健康為目標(biāo)。而不僅僅停留在解決看病難、看病貴的層次上；二是突出了醫(yī)改的全面性，?⒁礁牡南低徹こ絳災(zāi)食氏殖隼礎(chǔ)Ｓ繞涫竊諢?本藥物制度建設(shè)方面體現(xiàn)了這樣的特點(diǎn)。這一評(píng)價(jià)，實(shí)際上是從醫(yī)改新方案具有的理想效果角度給出的。除開(kāi)前述的社會(huì)基本體制對(duì)醫(yī)改的限制之外，醫(yī)改切切努力想達(dá)到的目標(biāo)，實(shí)際上不過(guò)是消解近年民眾對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)生的嚴(yán)重不滿情緒。因此，醫(yī)改新方案可謂是一個(gè)被動(dòng)出臺(tái)的方案。在各種壓力下國(guó)家衛(wèi)生部曾經(jīng)承諾一年之內(nèi)拿出醫(yī)改方案。在被地方醫(yī)藥衛(wèi)生行政當(dāng)局的官員公開(kāi)表示不予茍同的情況下，終于在十來(lái)次反復(fù)的情況下拿出目前這個(gè)版本?？梢韵胍?jiàn)。制定具有主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生健康發(fā)展的合理方案的難度有多大。正是由于前引專(zhuān)家對(duì)于醫(yī)改新方案兩點(diǎn)的稱述。我們可以推斷，由于醫(yī)改方案是在面對(duì)壓力卻又想達(dá)致理想狀態(tài)的矛盾情景中制，定的，這就注定了它“兩頭不靠岸”的現(xiàn)實(shí)處境：從理想的角度講，它離人們對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事項(xiàng)的期待差得太遠(yuǎn)，不僅看病難、看病貴的問(wèn)題能否解決人們有理由表示質(zhì)疑，而且對(duì)于奢侈地表示出城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)藥保障體系建構(gòu)也只能懷抱觀察態(tài)度。

　　需要知道，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革處境是三十來(lái)年不受政府有效監(jiān)管的市場(chǎng)化導(dǎo)向。2005年流行的“房改將你腰包掏空、教改將你父母逼瘋、醫(yī)改提前為你送終”則是當(dāng)下醫(yī)改必須正視的社會(huì)心理狀態(tài)。至于城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的一體化所缺乏的資源、醫(yī)藥關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)的真正打破所面臨的困難，就更是醫(yī)改所必須正視的難題。為此，需要醫(yī)改設(shè)計(jì)者明確三個(gè)合理面對(duì)的決定性意義：一是面對(duì)現(xiàn)實(shí)去疏導(dǎo)市場(chǎng)的必須；二是面對(duì)資源短缺合理期待醫(yī)藥衛(wèi)生供給能力的必要；三是面對(duì)社會(huì)高期待狀況下政府主導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)如何克制許諾的重要。從第一方面來(lái)看，不能簡(jiǎn)單靠扭轉(zhuǎn)原來(lái)的市場(chǎng)化導(dǎo)向來(lái)強(qiáng)行著陸到政府重新主導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生事務(wù)的平臺(tái)上，這樣勢(shì)必造成醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的斷裂或曲折。對(duì)此需要一個(gè)時(shí)間差，以便將單純市場(chǎng)化的醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)檎皇袌?chǎng)一社會(huì)良性互動(dòng)的狀態(tài)。就第二方面分析，中國(guó)的公共財(cái)政收入并不十分寬裕，因此給民眾廣泛派糖的施恩舉措并不是任何體制改革的上佳選擇。為此需要?jiǎng)訂T公民個(gè)人的投入、非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)有力輔助、國(guó)家公共預(yù)算的法治化保障。缺乏其中任何一個(gè)方面的匹配性改革，中國(guó)是無(wú)法滿足日益高企的公共衛(wèi)生支出期待的。在這種特殊處境下，醫(yī)改方案設(shè)計(jì)得越理想，失敗的風(fēng)險(xiǎn)也就越大；政府承諾的事項(xiàng)越多，其爽約的可能性就愈高。從第三方面看，三十年政府主導(dǎo)的改革總是徘徊在加大承諾的尷尬狀態(tài)中，這次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新方案也改不了這一定勢(shì)。無(wú)疑，政府需要承擔(dān)它必須承擔(dān)的公共責(zé)任。但承擔(dān)其不同的公共責(zé)任既需要物質(zhì)財(cái)富的硬性條件，又需要體制改革的軟性條件。這兩個(gè)方面中國(guó)目前都還滿足不了民眾普遍的醫(yī)療衛(wèi)生訴求，因此，克制抬高承諾的沖動(dòng)，其實(shí)既有利于疏導(dǎo)社會(huì)的高期待，也有利于促使政府更為務(wù)實(shí)地為公眾提供優(yōu)質(zhì)而現(xiàn)實(shí)的公共服務(wù)。這比硬性建構(gòu)起醫(yī)改新方案許諾的四大或更多關(guān)乎醫(yī)藥衛(wèi)生的體系要來(lái)得穩(wěn)妥得多。

　　再次，中國(guó)的醫(yī)改必須更注重體制性舉措與技術(shù)性措施的雙重到位。這里所謂的體制性舉措，不是指關(guān)乎公民基本權(quán)利坐實(shí)的政治一行政體制，而是指直接影響到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是否到位的諸種次級(jí)體制。這些體制首先就包括公共稅收體制，稅負(fù)歸宿的問(wèn)題關(guān)系到公民群體享受公共醫(yī)療服務(wù)的來(lái)源性公平問(wèn)題。其次則涉及到公共預(yù)算體制問(wèn)題，如果在公共預(yù)算中缺乏強(qiáng)有力的醫(yī)藥衛(wèi)生支出比例保證，一切醫(yī)藥衛(wèi)生改革對(duì)于公民保障的許諾就是鏡中花、水中月而已。再次就是社會(huì)保險(xiǎn)體制的改革，缺乏可靠的社會(huì)保險(xiǎn)體制，僅僅依靠政府的力量就想提供完滿的公共衛(wèi)生服務(wù)。那絕對(duì)是一種可憐的幻想。四是個(gè)人、組織和國(guó)家如何分擔(dān)醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的體制安排，如果公民個(gè)人僅僅躺在國(guó)家福利的大床上安享醫(yī)藥衛(wèi)生果實(shí)，如果社會(huì)組織如企業(yè)不愿意承擔(dān)雇員的醫(yī)療保障責(zé)任，如果國(guó)家僅僅將醫(yī)藥事項(xiàng)推給公民私人或受雇組織，那么三者的互不支持，就勢(shì)必造成三者的相互拆臺(tái)，所謂公共衛(wèi)生體系不過(guò)就是紙上談兵。所謂醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的技術(shù)性問(wèn)題，則關(guān)乎這一體制涉及的諸環(huán)節(jié)怎么配合總體改革目標(biāo)的細(xì)節(jié)問(wèn)題。比如，這次人們就高度關(guān)注公立醫(yī)院的改革問(wèn)題。醫(yī)藥分開(kāi)影響了醫(yī)生的收入，這是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，是不能被醫(yī)生的道德境界問(wèn)題代換的切身利益問(wèn)題。怎么在維持醫(yī)生的正當(dāng)行業(yè)高收入的前提條件下維護(hù)職業(yè)水準(zhǔn)，是一個(gè)極難處理好的現(xiàn)實(shí)難題。我們習(xí)慣于以忽視一方的利益去滿足另一方的訴求，并且以道德的理由將被忽視利益的一方從體制改革的安排中忽略掉。顯然，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，利益動(dòng)力與公正安排之間必須平衡，才足以供給高質(zhì)量的私人產(chǎn)品與公共產(chǎn)品。道德發(fā)誓可以擔(dān)負(fù)道德場(chǎng)合下的責(zé)任，但絕對(duì)擔(dān)負(fù)不了日常重復(fù)的職業(yè)生涯中維持人生存和發(fā)展的現(xiàn)實(shí)責(zé)任。因此，這些看似微不足道的技術(shù)性問(wèn)題，卻具有“細(xì)節(jié)決定成敗”的能量。這些，都是醫(yī)改新方案還需要進(jìn)一步考量的問(wèn)題。