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  開始檢測(cè)

　　摘  要：內(nèi)鏡檢查技術(shù)正在不斷完善，除了窄帶成像技術(shù)外，藍(lán)激光成像、聯(lián)動(dòng)成像以及結(jié)合人工智能的卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)，都可運(yùn)用于觀察幽門螺桿菌（Hp）感染。當(dāng)慢性活動(dòng)性胃炎患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)染色法未檢測(cè)到Hp感染，或存在罕見、特殊細(xì)菌感染時(shí)，臨床建議加做免疫組化。以實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）為基础的分子方法在檢測(cè)Hp感染和耐藥Hp中均顯示出很高的準(zhǔn)確性；最可靠的非侵入性方法仍然是尿素呼氣試驗(yàn)；大便抗原檢測(cè)敏感性與尿素呼氣試驗(yàn)可相媲美，并且可能是后者的良好替代方法。本文將Hp感染診斷的相關(guān)方法分為侵入性和非侵入性兩大類，就Hp感染診斷的相關(guān)方法作一綜述。

　　關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡檢查 組織學(xué) 實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) 尿素呼氣試驗(yàn) 大便抗原檢測(cè) 血清學(xué) 幽門螺桿菌

　　幽門螺桿菌（Helicobacter pylori,Hp）自20世紀(jì)80年代被世界衛(wèi)生組織定義為Ⅰ類致癌因子以來，就受到了臨床醫(yī)師、病理學(xué)家、生物學(xué)家等各界人士的廣泛關(guān)注，其目前仍是一大研究熱點(diǎn)。Hp不僅被證實(shí)與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等上消化道疾病的發(fā)病密切相關(guān)，并且可能引起血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、皮疹及代謝相關(guān)性疾病。根除Hp對(duì)預(yù)防及治療Hp相關(guān)性疾病非常重要，而根除Hp的前提是準(zhǔn)確而有效地檢測(cè)出Hp感染。目前臨床上檢測(cè)Hp感染的方法多種多樣，本文將Hp感染診斷的相關(guān)方法分為侵入性和非侵入性兩大類，就Hp感染診斷的相關(guān)方法作一綜述。

　　1.1 內(nèi)鏡檢查

　　近幾年，內(nèi)鏡技術(shù)在消化領(lǐng)域得到了蓬勃發(fā)展，新技術(shù)、新理念層出不窮，為消化道疾病的診療做出了突出貢獻(xiàn)。Hp感染可以通過內(nèi)鏡下的特征來初步診斷，《京都胃炎分類》[1]顯示，普通白光內(nèi)鏡下Hp感染的黏膜特征性表現(xiàn)包括：萎縮、點(diǎn)狀發(fā)紅、彌漫性發(fā)紅、脊?fàn)畎l(fā)紅、地圖狀發(fā)紅、黏膜腫脹、腸上皮化生、凹陷性糜爛、增生性息肉、胃底腺息肉、黃色瘤、雞皮樣改變、多發(fā)性白色扁平隆起等表現(xiàn)。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[2]，在普通白光內(nèi)鏡下對(duì)輕度萎縮性胃炎（atrophic gastritis,AG）伴有Hp感染的胃黏膜進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)息肉隆起樣病變的準(zhǔn)確率可達(dá)89%，黏膜腫脹的準(zhǔn)確率可達(dá)77%，這提示對(duì)于Hp感染的胃黏膜病變，普通白光內(nèi)鏡就有較高的檢出率。

　　除了普通白光內(nèi)鏡，其他相關(guān)技術(shù)還包括放大成像結(jié)合窄帶成像（narrow band imaging,NBI）、藍(lán)激光成像（blue laser imaging,BLI）、聯(lián)動(dòng)成像（linked color imaging,LCI）、卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（convolutional neural network,CNN）等。這些檢查技術(shù)主要通過突出黏膜下組織結(jié)構(gòu)，來辨別病變組織，效果甚至優(yōu)于血清胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ?qū)ξ赴┣安∽兊臋z測(cè)[3]。如BLI具有較強(qiáng)的對(duì)深層血管以及浸潤(rùn)稍深病灶的診斷能力[4]。國(guó)外一項(xiàng)研究表示，把BLI下觀察到的萎縮性胃炎黏膜特征分為了斑點(diǎn)、裂紋和斑駁3種形式，其中斑點(diǎn)代表Hp感染的存在，裂紋代表Hp根除后的表現(xiàn)，斑駁則代表腸上皮化生（intestinal metaplasia,IM)[5]。CNN是人工智能與內(nèi)鏡檢查技術(shù)進(jìn)行相結(jié)合，以協(xié)助內(nèi)鏡下胃早癌的診斷，同樣也可以用來了解Hp的感染狀況。有研究顯示，CNN對(duì)Hp感染狀態(tài)的準(zhǔn)確度達(dá)80%,Hp根除后狀態(tài)的準(zhǔn)確度達(dá)84%[6]。LCI診斷Hp感染的準(zhǔn)確度與放大內(nèi)鏡相比較基本相同[7]。但在一項(xiàng)LCI結(jié)合人工智能診斷Hp感染的研究中[8]，白光內(nèi)鏡檢測(cè)結(jié)果顯示的曲線下面積為0.66，相比之下，LCI結(jié)合人工智能的曲線下面積為0.95(P<0.01），由此可見，LCI結(jié)合人工智能診斷Hp感染的準(zhǔn)確性較白光內(nèi)鏡更高。

　　總的來說，在普通白光內(nèi)鏡下觀察到胃黏膜特征性改變時(shí)，提示患者可能有Hp感染，但仍需要進(jìn)一步的檢測(cè)來證實(shí)。另一方面，對(duì)一些內(nèi)鏡下無典型黏膜形態(tài)的Hp感染者可能會(huì)被遺漏，需要其他技術(shù)手段之間的互相配合以檢出Hp感染。

　　1.2 組織學(xué)

　　組織學(xué)是診斷Hp感染最準(zhǔn)確的方法。但當(dāng)慢性活動(dòng)性胃炎通過HE染色法未檢測(cè)到Hp感染或存在罕見、特殊細(xì)菌感染的情況時(shí)，需補(bǔ)充免疫組織化學(xué)，這可能是由于細(xì)菌密度低或病原體非典型定位所致[9],El-Zimaity等[10]研究也證實(shí)了此結(jié)論。另外對(duì)于活檢取樣，有學(xué)者建議應(yīng)該對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢取樣，而不是從胃中特定的部位進(jìn)行取樣[11-12]。MAPSⅡ指南也建議采用這種針對(duì)性的活檢方法[13]。

　　在進(jìn)行組織病理學(xué)檢查時(shí)，建議使用Rugge等[14-15]提出的OLGA和OLGIM分期系統(tǒng)對(duì)胃竇和胃體處病變進(jìn)行評(píng)分，以評(píng)估腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[16]。臨床發(fā)現(xiàn)，萎縮性胃炎伴IM的患者比單純AG患者癌變風(fēng)險(xiǎn)更高。此外還有研究顯示，不完全型IM比完全型IM癌變風(fēng)險(xiǎn)更高[17]。

　　1.3 快速尿素酶測(cè)試（rapid urease test,RUT)

　　在臨床醫(yī)學(xué)中，RUT是最為常見的Hp感染檢測(cè)方法。其檢測(cè)通過Hp的尿素酶降解尿素成氨與CO2，氨可使周圍培養(yǎng)介質(zhì)pH值升高，使指示劑顯色。該檢測(cè)方法能夠直觀有效地檢查出患者是否感染Hp，具有安全、準(zhǔn)確、快速、操作方便、無放射性、收費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，適用于首次進(jìn)行胃鏡檢查的患者。但也有研究報(bào)道[18]，多種因素均可影響其檢測(cè)結(jié)果，如患者接受檢測(cè)前口服抗生素、使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、鉍劑等藥物，這些藥物可使尿素酶活性受到抑制，從而影響檢測(cè)結(jié)果。此外，該檢測(cè)方法為一種侵入性有創(chuàng)檢測(cè)手段，須在胃鏡下進(jìn)行。其對(duì)Hp感染的診斷價(jià)值已廣為肯定，但因其在胃鏡下進(jìn)行，患者有一定的痛苦，且不適用于合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病患者，因此有一定的缺點(diǎn)。另外德國(guó)的一項(xiàng)研究表示，在對(duì)使用了PPI和/或抗生素的患者運(yùn)用RUT與組織學(xué)兩種方法檢測(cè)Hp感染相比較時(shí)，RUT對(duì)Hp感染的檢出率則更敏感[19]。

　　1.4 分子方法

　　現(xiàn)代分子檢測(cè)主要基于實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction,PCR）技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)不但可以檢測(cè)Hp，并且對(duì)Hp抗生素耐藥性同樣適用[20]。抗生素耐藥性對(duì)于選擇合適的Hp一線根除療法至關(guān)重要。Bénéjat等[21]研究顯示，PCR具有診斷Hp感染的高特異性和靈敏度，Hays等[22]的研究報(bào)道也顯示，PCR技術(shù)在檢測(cè)Hp感染中的敏感性可達(dá)88.5%。此項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于方便靈活，快速提供檢驗(yàn)結(jié)果。

　　微滴式數(shù)字PCR(droplet digital PCR,ddPCR）系統(tǒng)是在傳統(tǒng)的PCR擴(kuò)增前對(duì)樣品進(jìn)行微滴化處理，將含有核酸分子的反應(yīng)體系分成成千上萬個(gè)納升級(jí)的微滴，經(jīng)PCR擴(kuò)增后逐個(gè)對(duì)每個(gè)微滴進(jìn)行檢測(cè)。Talarico等[23]運(yùn)用ddPCR檢測(cè)了經(jīng)組織學(xué)診斷為Hp感染的患者，其Hp感染的檢出率可達(dá)93%。

　　當(dāng)Hp根除治療失敗時(shí)，擴(kuò)增受阻突變體系PCR可用于檢測(cè)耐藥（如克拉霉素）Hp。有研究顯示，該方法與測(cè)序進(jìn)行比較，兩者結(jié)果的一致性為98.7%；與克拉霉素的E檢驗(yàn)相比較，結(jié)果一致性可達(dá)97.1%[24]。此方法簡(jiǎn)便、快速，且對(duì)胃黏膜中耐克拉霉素的Hp具有很高的靈敏度和特異性。

　　2.1 尿素呼氣試驗(yàn)（urea breath test,UBT)

　　許多學(xué)者認(rèn)為UBT是檢測(cè)Hp最可靠的非侵入性試驗(yàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[25],UBT在消化不良患者中檢測(cè)Hp感染具有很高的診斷準(zhǔn)確性，可達(dá)0.96，但同時(shí)也提出UBT值受到很多因素的影響，如PPI、抗生素、鉍劑及胃黏膜保護(hù)劑等，所以在UBT測(cè)試之前，患者應(yīng)停用抗生素和鉍化合物至少4周，PPI和硫糖鋁至少2周。

　　Eisdorfer等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究也顯示，女性的UBT值明顯高于男性，并且UBT值隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加，隨著體重指數(shù)（BMI）的降低而降低，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低者的UBT值比社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位高者高，而吸煙者與不吸煙者相比UBT值則較低。另外在選擇上，盡管14C-UBT是安全的，但當(dāng)前首選使用13C同位素，因?yàn)樗欠欠派湫缘?，特別是針對(duì)兒童、育齡和懷孕期間的婦女。最后，與內(nèi)鏡評(píng)估結(jié)果相比，UBT具有無創(chuàng)、安全及成本效益的優(yōu)勢(shì)。

　　2.2 大便抗原檢測(cè)（stool antigen tests,SAT)

　　胃上皮細(xì)胞每1～3天更新1次，在其更新的過程中，脫落的上皮細(xì)胞及在其表面定植的Hp脫落后隨糞便排出體外，由于檢測(cè)的是隨糞便排出的Hp抗原，因此可準(zhǔn)確反映Hp的現(xiàn)癥感染情況。王純明等[27]采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）方法檢測(cè)大便中Hp抗原，其對(duì)Hp抗原檢測(cè)的敏感度、特異度分別為96.7%、90%。Kakiuchi等[28]使用一種基于免疫層析法（immunochromatography,ICT）的新型SAT，以Hp鞭毛蛋白作為靶點(diǎn)，測(cè)試結(jié)果顯示與使用過氧化氫酶單克隆抗體的結(jié)果高度一致，且靈敏度比后者更高。

　　與組織學(xué)檢測(cè)法相比較，此種方法具有較低的特異度及準(zhǔn)確率，但是組織學(xué)檢測(cè)法屬于侵入性方法，在對(duì)標(biāo)本進(jìn)行采集的過程中需要行內(nèi)鏡操作，要求采集者具有較高的技術(shù)，同時(shí)還會(huì)使患者承受一定程度的身體和精神壓力，尤其是兒童，其通常無法積極有效地配合，在這種情況下，臨床上就很難進(jìn)行操作。在大便Hp抗原檢測(cè)中，ELISA除具有較高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率外，還具有取材方便的優(yōu)點(diǎn)，患者不需要忍受痛苦，因此易被患者所接受[29]。

　　2.3 血清學(xué)

　　Hp菌體表面存在的多種抗原均可刺激宿主產(chǎn)生免疫反應(yīng)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，通過檢測(cè)其特異性IgG可判定Hp感染。Hp血清學(xué)檢測(cè)方法主要包括ELISA和Hp快速檢測(cè)試劑盒法等。

　　雖然UBT和SAT在診斷急性Hp感染方面優(yōu)于血清學(xué)，但對(duì)于出血性潰瘍、萎縮、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌以及近期使用抗生素或PPI的這類患者，血清學(xué)卻是最佳的檢測(cè)方法，尤其是胃癌患者。一項(xiàng)研究顯示，血清學(xué)能夠區(qū)分當(dāng)前和既往Hp感染[30],Epplein等[31]進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究提供了對(duì)該理論的支持。相同的測(cè)試還有來自4063例大腸癌病例的血清樣本，研究表示盡管Hp的血清陽(yáng)性與大腸癌的發(fā)生率無關(guān)，但Hp VacA血清陽(yáng)性與大腸癌發(fā)生率的增加（11%）有關(guān)，特別是在非裔美國(guó)人中[32]。

　　由于Hp感染后血清中抗體出現(xiàn)需要半年左右的時(shí)間，故早期查抗體易出現(xiàn)假陰性[33]。Hp被根除后，抗體水平下降緩慢，一般1～2年才能轉(zhuǎn)陰，在此期間檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性則表示患者可能曾經(jīng)感染過Hp或正在感染期間，不能區(qū)分感染的具體情況。因此，Hp血清學(xué)檢測(cè)有一定局限性，不宜用于評(píng)價(jià)Hp根除效果，多用于Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查。

　　綜上所述，臨床上檢測(cè)Hp的方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性，一種測(cè)試或多種測(cè)試方法的選擇取決于許多因素，如臨床實(shí)際情況、測(cè)試的成本、檢測(cè)的可行性及其敏感性和特異性等，確診Hp感染的金標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)鏡檢查結(jié)合組織病理學(xué)活檢。進(jìn)一步的檢測(cè)方法，如免疫組織化學(xué)染色、RUT和PCR技術(shù)等可提高Hp感染的診斷率?？傊?，準(zhǔn)確而有效地檢測(cè)出Hp感染對(duì)根除其具有重要的意義，是臨床不可或缺的一部分。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷革新和完善以及內(nèi)鏡醫(yī)師能力的不斷提高，Hp的檢出率正在不斷上升，這也為相關(guān)疾病診斷帶來了益處。但由于個(gè)別地區(qū)或其他條件的限制，這些檢測(cè)方法還需要進(jìn)一步的證實(shí)。

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