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　　摘    要：目的 探討合理用藥督查對Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的干預效果，為Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的持續(xù)改進提供參考。方法 收集2017—2019年武警河北總隊醫(yī)院各個科室進行的Ⅰ類切口手術(shù)，將2017年1月—2018年6月Ⅰ類切口手術(shù)6 247例分為對照組，2018年7月—2019年12月Ⅰ類切口手術(shù)7 622例分為觀察組。對照組未接受合理用藥督查，觀察組接受多部門的合理用藥督查形式干預。比較2組預防性抗菌藥物的使用情況。結(jié)果 觀察組Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率低于對照組（P<0.05）。對照組共涉及5類12個品種，使用的抗菌藥物中比例最高為頭孢替安（占32.75%）。觀察組共涉及4類10個品種，使用的抗菌藥物中比例最高為頭孢呋辛（占66.40%）。觀察組甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查、顱骨腫物切除、介入診斷抗菌藥物預防使用率低于對照組（P<0.05）。2組共計發(fā)放40份合理用藥督查表，對照組中共計發(fā)放170例，包括445例不合理問題，共計涉及294例Ⅰ類切口手術(shù)，占Ⅰ類切口手術(shù)總數(shù)4.71%(294/6 247)。觀察組中共計發(fā)放44例，包括94例不合理問題，共計涉及Ⅰ類切口手術(shù)80例，占Ⅰ類切口手術(shù)總數(shù)1.05%(80/7 622)。結(jié)論 在Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物工作中開展合理用藥督查的干預效果良好，有利于提升抗菌藥物的使用合理性。

　　關(guān)鍵詞：合理用藥 Ⅰ類切口手術(shù) 預防 抗菌藥物

　　自2011年開始，原衛(wèi)生部連續(xù)三年開展全國性的抗菌藥物臨床應用專項整治活動。相關(guān)衛(wèi)生部門和計生委在后續(xù)兩年前提出要求繼續(xù)開展該項工作[1]，并且于2016年發(fā)布遏制細菌耐藥國家行動計劃，2017年時又提出關(guān)于遏制細菌耐藥方面的具體通知。因此，針對抗菌藥物的臨床應用管理方面，必然會成為一種常態(tài)性的工作[2]。對此，某家三級綜合醫(yī)院在2016年開始的三年專項整治活動的基础上，對清潔手術(shù)預防所用抗菌藥物的使用率高、品種不合理方面的問題進行管理[3]。通過現(xiàn)代信息化的方式針2017年開始的Ⅰ類切口的預防用抗菌藥物情況進行監(jiān)控，相關(guān)部門對其中存在的一些具體問題和不合理情況進行檢查和通報，從而實現(xiàn)對于合理用藥督查的行政干預[4]。本研究旨在探討合理用藥督查對Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的干預效果，以進一步提高關(guān)于抗菌藥物在臨床方面的應用管理效果，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　收集2017—2019年武警河北總隊醫(yī)院各個科室進行的Ⅰ類切口手術(shù)，將2017年1月—2018年6月Ⅰ類切口手術(shù)6 247例分為對照組，2018年7月—2019年12月Ⅰ類切口手術(shù)7 622例分為觀察組。針對Ⅰ類切口手術(shù)監(jiān)控，應用醫(yī)院信息系統(tǒng)清潔手術(shù)監(jiān)控模塊，國家相關(guān)部門也頒布具體的規(guī)則和標準進行控制，包括《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則》等[5]，將人工晶體植入伴白內(nèi)障摘除術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)以及取出術(shù)也納入其中。通過查閱住院號的手術(shù)記錄單和具體的病例等，設計《Ⅰ類手術(shù)清潔切口合理用藥監(jiān)測控及點評表》，再記錄手術(shù)名稱、時間、日期、科室、住院號、年齡和預防用抗菌藥物等具體的情況[6]。

　　1.2方法

　　針對合理用藥的考察指標主要包括：用藥指征、預防用抗菌藥物的選擇、給藥時機、聯(lián)合用藥情況、給藥途徑、術(shù)中是否追加使用、抗菌藥物費用、住院天數(shù)，將以上指標設計成為Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物調(diào)查表，從藥物選擇、給藥時機、平均住院天數(shù)、用藥費用方面對照，對干預前后情況進行比較、分析。評價標準為根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、中華醫(yī)學會外科學分會《圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南》、“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知”，設計合理性評價標準表格[7]。干預的主要方式為：主管、院長牽頭，醫(yī)務科、藥劑科共同負責，組織干預管理小組。由2名專職臨床藥師每周到外科病區(qū)督查手術(shù)預防用藥情況，收集不合理用藥的病歷，將科室、醫(yī)師、出現(xiàn)問題的地方等整理上報給主管院長和醫(yī)務科，由醫(yī)務科定期組織召開醫(yī)療質(zhì)量會議，由主管院長對問題進行點評、分析、培訓。通過督查、評價、反饋、干預、再督查、再評價、再干預的不間斷干預方法，采用行政管理、經(jīng)濟懲罰、培訓教育相結(jié)合的干預手段，提高工類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的合理性。

　　1.3 統(tǒng)計學方法

　　采用spss 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 2組Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率

　　觀察組Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率為37.49%(2 342/6 247），低于對照組的23.31%(1 777/7 622），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

　　2.2 2組抗菌藥使用情況

　　對照組共涉及5類12個品種，使用的抗菌藥物中比例最高為頭孢替安（占32.75%）。觀察組共涉及4類10個品種，使用的抗菌藥物中比例最高為頭孢呋辛（占66.40%）。見表1。

　　表1 2組抗菌藥使用情況[例（%）]

　　2.3 不適用Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物情況

　　觀察組甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查、顱骨腫物切除、介入診斷抗菌藥物預防使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

　　2.4 不合理用藥情況

　　2組共計發(fā)放40份合理用藥督查表，對照組中共計發(fā)放170例，包括445例不合理問題，共計涉及294例Ⅰ類切口手術(shù)，占Ⅰ類切口手術(shù)總數(shù)4.71%(294/6 247）。觀察組中共計發(fā)放44例，包括94例不合理問題，共計涉及Ⅰ類切口手術(shù)80例，占Ⅰ類切口手術(shù)總數(shù)1.05%(80/7 622）。見表3。

　　3 討論

　　在醫(yī)院行政管理部門的干預之下，醫(yī)院中關(guān)于藥學服務的各個方面采取對應的措施及循環(huán)原則[8]，包括計劃、實施、檢查、行動。這些措施的使用有效地改善Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的合理性，尤其是在醫(yī)院醫(yī)務處、質(zhì)控辦和藥學部等各個部門之間的合作下[9]，針對Ⅰ類切口手術(shù)中存在的預防用抗菌藥不合理問題來定期地監(jiān)督，醫(yī)院臨床科室主任對其具體的改進措施上報，通過這種行政干預方式應用，在實際中規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥的使用[10]。

　　表2 不適用Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物情況[%（n/N)]

　　表3 2組不合理用藥情況[例（%）]

　　。結(jié)合2012年的專項整治活動具體要求，甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)等手術(shù)患者在原則上不使用預防使用抗菌藥物，而在干預前后醫(yī)院的甲狀腺等六種手術(shù)中，抗菌藥物的預防使用率有明顯的下降[11]。按照指導性原則，患者在高齡、異物植入高危危險的情況下才能體現(xiàn)出預防用抗菌藥的具體特征。本研究中針對觀察組預防性使用抗菌藥物患者，對其病歷進行審查和分析，發(fā)現(xiàn)存在部分指導原則中的高危因素，而剩余部分患者都不存在預防用藥方面的具體特征，因此，在未來的合理用藥督查方面，需要加重是對Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物的管理[12-13]。

　　針對預防用抗菌藥物使用方面，2017—2018年醫(yī)院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率已經(jīng)達到2012年專項整治活動的具體要求。在醫(yī)院的各個科室中，合理用藥督查干預措施實施后，骨科和胸外科的比例已超過30%，而眼科在白內(nèi)障手術(shù)量大的影響下，在眼科中的比例也基本達標。在骨科中采用Ⅰ類切口預防用抗菌藥比例不達標的主要原因是在骨折內(nèi)固定術(shù)有異物植入的這部分患者進行骨折內(nèi)固定術(shù)預防性使用抗菌藥符合相關(guān)的要求[14]。

　　針對預防用抗菌藥物的選擇，需要嚴格控制特殊使用級抗菌藥物用于Ⅰ類切口手術(shù)的預防方面。針對金葡菌等一些抗菌藥物，首選頭孢唑啉和頭孢呋辛。結(jié)合2013—2015年在預防用抗菌藥物選擇方面存在的混亂情況，需要醫(yī)院通過合理用藥督查的干預方式來對用藥進行合理、有效的干預，在實際的應用過程中取得良好的結(jié)果。針對2015—2017年Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥的選擇方面，非限制性使用級抗菌藥物的頭孢唑啉和頭孢呋辛是主要首選藥物。在觀察組預防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)中，頭孢唑啉和頭孢呋辛的使用比例達到80.0%以上。

　　針對信息化技術(shù)應用到醫(yī)院抗菌藥物的管理過程中，不但能夠有效地幫助醫(yī)院節(jié)省人力資源成本和由于人為操作可能會產(chǎn)生的一些失誤，還能夠促進對Ⅰ類切口全面監(jiān)控。醫(yī)院在其信息系統(tǒng)中使用清潔手術(shù)監(jiān)控模塊，來對醫(yī)院中各科Ⅰ類切口手術(shù)信息進行匯總，讓臨床醫(yī)師來對其進行全面的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)臨床方面的一些具體問題，并通過有效溝通，實現(xiàn)對Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥的常規(guī)化以及實時監(jiān)控。

　　綜上所述，通過醫(yī)院各個部門采取行政干預和技術(shù)干預結(jié)合的方式進行的合理用藥督查，醫(yī)院在2018—2019年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率方面已經(jīng)達到相關(guān)的標準，抗菌藥物預防在使用過程中存在的不合理情況也已經(jīng)有所下降。為了保證醫(yī)院在經(jīng)營過程中Ⅰ類切口手術(shù)預防應用抗菌藥的進一步改善，需要針對一些科室中目前仍然存在的一些問題來進行重視和分析，通過長期的行政干預和技術(shù)干預進行結(jié)合的方式，對整個醫(yī)院中多個臨床科室指標進行管理，從而讓臨床醫(yī)生對手術(shù)預防用抗菌藥中存在的一些問題進行確認，保證Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的有效性和合理性。

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