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肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis,GM)是一種以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死性、肉芽腫性的乳房慢性炎癥性疾病[1]。GM由Kessler E等[2]在1972年最先報道,國外流行病學研究顯示GM約占乳腺良性疾病的1.8%，多見于產(chǎn)后數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)可見于孕期，臨床表現(xiàn)為乳頭溢液、乳腺腫塊和疼痛，其中乳腺腫塊可繼發(fā)急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍而遷延不愈[3,4]。目前國內(nèi)尚無治療GM的標準方案，臨床上主要予抗生素、激素或中藥治療縮小病灶范圍后手術(shù)治療[5,6,7]。

　　我院延續(xù)護理服務(wù)部于2019年8月20日接診1例孕期GM患者，要求解決右側(cè)乳房疼痛問題并維持母乳喂養(yǎng)。我科母嬰護理?？谱o士兼國際泌乳顧問(IBCLC)與乳腺科、風濕科、超聲科醫(yī)師組成多學科團隊，共同制定患側(cè)回乳、健側(cè)哺乳的方案，由延續(xù)護士上門訪視，給予居家護理指導及動態(tài)跟蹤隨訪。1個月后，患側(cè)乳房順利回乳，左側(cè)持續(xù)母乳喂養(yǎng)，滿足母嬰需求?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

　　1 病歷介紹

　　患者女性，32歲，主因孕28周時發(fā)現(xiàn)右乳頭溢奶1周伴乳房硬結(jié)疼痛，14 d后臀部、全身關(guān)節(jié)出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)性紅斑伴瘙癢、疼痛、發(fā)熱等入院。乳腺B超檢查示：右乳腺BI-RADS2類；右乳12點乳頭旁腺體及脂肪層考慮炎癥改變；左乳腺BI-RADS1類。產(chǎn)后右側(cè)乳腺B超結(jié)果示:乳腺BI-RADS3類，考慮腺體內(nèi)多發(fā)積乳囊性腫塊形成；右乳腫痛處穿抽吸乳汁行細菌培養(yǎng)，結(jié)果示無炎癥反應(yīng)。診斷為右乳房GM，遵醫(yī)囑予抗炎、補液和口服激素治療，3 d后癥狀好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后26 d，患者主訴患乳腫脹伴疼痛不適，要求8月21日上門訪視。

　　2 護理方法

　　(1）減輕患乳腫脹疼痛：Witt A等[8]研究發(fā)現(xiàn)，有效移出乳汁有利于減輕乳房脹痛。指導患者按需有效移出乳汁，避免乳汁淤積。手把手教會患者及家屬高效擠奶方法、吸奶器的正確使用，預防乳頭損傷加重水腫和炎癥反應(yīng)。擠奶后冷敷乳房減輕水腫以緩解疼痛。指導患者乳房觸診的技巧，指導患者患乳擠奶、喂奶按乳房腫脹程度及NRS疼痛評分等客觀依據(jù)決定。主要方案如下：觸診乳房輕度腫脹或NRS疼痛評分≤3分停止擠奶或哺乳移出乳汁，觸診中度腫脹或NRS疼痛評分≥4分擠奶或哺乳移出乳汁，重度腫脹或NRS疼痛評分≥7分及時到醫(yī)院就診，必要時給予藥物止痛。首次居家訪視時當即給予患側(cè)乳暈水腫處反式按壓減輕水腫，治療性乳房按摩，手擠奶移出乳汁等[8]。8月21日當日NRS疼痛評分由6分降至3分。

　　(2）逐步減少患乳泌乳量：指導患者逐漸減少患乳乳汁移出量，從而降低乳汁的分泌量。主要措施如下:逐漸延長患乳擠奶或哺乳的時間間隔；縮短單次擠奶或哺乳時間，單次排奶量每2～3 d減少10～20ml/次?；既檩p度腫脹或NRS疼痛評分≤3分，且患者無不舒適可不必移出乳汁直至達到回乳的目標。

　　(3）促進健乳乳汁分泌：有研究表明頻繁、有效、最大量移出健乳乳汁，可以增大乳房產(chǎn)能，提升健乳的乳汁量[9]。主要措施如下:指導患者采取正確的哺乳姿勢，協(xié)助新生兒正確深含乳，保證新生兒有效吸吮。指導按需或約8次/24 h哺乳，哺乳時間可較前延長5～10 min，哺乳時予乳房加壓以促進乳汁的排空，從而增加泌乳量，以滿足喂養(yǎng)需求。

　　(4）哺乳期乳房護理：指導哺乳或擠奶前溫敷乳房（溫度<45℃）2～3 min或予輕柔按摩，促進局部血液循環(huán)，刺激噴乳反射。哺乳或擠奶時注意保暖，預防乳房受涼引起痙攣疼痛。哺乳或擠奶后擠出乳汁涂抹乳頭以預防乳頭損傷。囑其更換柔軟舒適的哺乳內(nèi)衣，避免乳房受撞擊、外傷等易導致乳汁淤積。

　　(5）確保充足的休息：指導家庭成員在日常生活中給予患者更多的幫助和支持；鼓勵患者有需要協(xié)助時及時尋求幫助；保證患者有充足的睡眠及休息時間；居家環(huán)境需空氣流通，溫度、濕度適宜。

　　(6）預防感染：引導新生兒深含乳有效吸吮，避免因新生兒含乳姿勢不正確，導致乳頭皸裂增加感染幾率；如患側(cè)乳房穿刺抽乳汁時應(yīng)嚴格無菌操作，穿刺后針孔局部消毒予止血貼覆蓋防止感染。

　　(7）飲食護理：指導哺乳期均衡飲食，避免油膩、辛辣刺激等食物。

　　(8）心理支持：肯定其堅持母乳喂養(yǎng)的勇氣及決心，給予適時的陪伴和鼓勵。與患者多溝通、交流，對其進行心理疏導，疏導方式為共情、宣泄、鼓勵和支持等；同時指導家人給予患者更多的關(guān)心與理解，以減輕患者的不良情緒，保持輕松愉快的心情。

　　(9）動態(tài)跟蹤隨訪，提供產(chǎn)后全程指導：延續(xù)護理服務(wù)部母嬰?？谱o士上門訪視后提供有效的線上溝通方式，囑其遇到問題時隨時聯(lián)系溝通調(diào)整措施及方案。利用電話、微信、門診等方式進行全面、系統(tǒng)的動態(tài)跟蹤隨訪，基于循證進行技術(shù)支持及精細化指導。

　　3 經(jīng)驗與體會

　　3.1 多學科合作，提供個性化醫(yī)療護理服務(wù)

　　近年來發(fā)現(xiàn)GM發(fā)病率呈明顯上升趨勢，目前發(fā)病機制尚不清楚，普遍認為是一種自身免疫性反應(yīng)[10,11]。目前主要治療手段多為激素縮小病灶后手術(shù)治療[12]。但手術(shù)治療造成乳房外形缺損,還會影響哺乳功能，給患者的身心帶來巨大痛苦[13]。通過多學科合作在最短時間內(nèi)優(yōu)化整合涉及哺乳期GM的相關(guān)?？瀑Y源，各專科充分發(fā)揮自身的專業(yè)特長，重視患者知情選擇權(quán)及內(nèi)心訴求,共同探索個性化、切實可行的方案?；颊哒幱诿谌樯矸制冖笃冢橹勺苑置诨蚓植空{(diào)控維持生成和供給，即乳汁的生成量由乳汁的移出量所決定，利用泌乳Ⅲ期的“用進廢退”原理[9]配合激素治療，探討出患側(cè)回乳、健側(cè)哺乳的最佳醫(yī)療護理方案。經(jīng)過醫(yī)護患一體共同努力，1個月后，患乳回乳成功且外形無破損，滿足患者母乳喂養(yǎng)的需求，同時達到了治療患側(cè)乳房的目的。

　　3.2 隨訪關(guān)注患者病情變化，提供喂養(yǎng)指導

　　哺乳期易加重GM的癥狀，反復發(fā)作對患者及家庭的身心都造成壓力。Mohammed等[14]強調(diào),GM患者長期隨訪是有必要的。延續(xù)護理是醫(yī)院護理工作從醫(yī)院至社會、家庭的延伸和擴展，從醫(yī)療護理的專業(yè)角度彌補了患者相關(guān)護理知識及經(jīng)驗的缺乏，在護理過程中能及時處置并指導患者解決遇到的各類問題，提高產(chǎn)婦的自我護理能力,促進母嬰健康。受健側(cè)哺乳引起泌乳反射的影響，單側(cè)回乳過程緩慢，期間隨時提供相關(guān)指導是延續(xù)護理的重要環(huán)節(jié)。通過現(xiàn)場評估，制訂個性化的護理措施，有效解決乳房疼痛問題，同時滿足患者實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的目的。

　　參考文獻

　　[1]王董,劉曉雁肉芽腫性小葉性乳腺炎中西醫(yī)研究進展[J]中華乳腺病雜志(電子版) , 2017.11(5):305-309.

　　[2] Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis.a lesion clinic ally simulating carcinoma[J] Am J Clin Pathol,1972, 58(6):642-646.

　　[3] Baslaim MM, Khayat HA, AI-Amoudi SA. ldiopathic granuloma-tous mastitis:a heterogeneous disease with variable clinical pre-sentation[J].World J Surg,2007,31(8):1677-1681.

　　[4] Akcan A, Akyildiz H, Deneme MA, et al. Granulomatous lobularmastitis:a complex diagnostic and therapeutic problem[J].World J Surg, 2006 ,30(8): 1403

　　[5]徐飈,王蕾.劉曉雁，，等肉芽腫性小葉性乳腺炎國內(nèi)診療現(xiàn)況調(diào)查研究[J]新中醫(yī),2019,51(2):279-283.

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　　[7]萬學紅,盧雪峰診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013,3:96-97.

　　[8] Witt A, Bolman M, Kredit s, et al. Therapeutic breast massage in lac tation for the management of engorgement,plugged ducts, and mastitis[J]. J Hum Lact2016(32):123-131.

　　[9] Uvas-Moberg K, Eriksson M. Breastfeeding:Physiological,endocrine and behavioral adaptationscaused by oxytocin and local neurogenic activity in the nipple and mammary gland[J]. Acta Paediatrica, 1996 ,85(5):525-530.

　　[10] Pereira FA, Mudgil AV, Macias ES, et al.ldiopathic granulomatous lobular mastitis[J].Int J Dermatol, 2012,51(2):142-151.

　　[11] Gautier N, Lalonde L, Tran-Thanh D, et al.Chronic granulomatous mastitis:lmaging, pathology and management[J].Eur J Radiol, 2013, 82(4):165-175.

　　[12]周飛,劉璐.紅剛非哺乳期乳腺炎診治專家共識[J].中國實用外科雜志.2016,36(7):755-758.

　　[13]許佳佳,翟艷萍肉芽腫性乳腺炎患者治療期間心理體驗的質(zhì)性研究[J]解放軍護理雜志，2014,31(17).1-5.

　　[14] Mohammed S, Statz A, Lacross J S, et al.Granulomatous mastitis:A 10year experience from a large inner city county hospital[J].J Surg Res, 2013, 184(1):299-303.