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　　前足活動范圍較大，容易受傷，且前足皮膚軟組織菲薄，遭受暴力后易導(dǎo)致肌腱、血管等重要組織外露，需行皮瓣修復(fù)[1~4]。足背內(nèi)側(cè)動脈網(wǎng)皮瓣因臨近前足缺損創(chuàng)面且皮瓣較薄，是前足軟組織創(chuàng)面缺損修復(fù)的理想選擇，臨床已部分開展，但目前關(guān)于足背內(nèi)側(cè)動脈網(wǎng)的巨微解剖學(xué)研究報道不多，為更詳細(xì)的了解足背內(nèi)側(cè)皮膚的血供分布特點，通過對20側(cè)足標(biāo)本的顯微解剖學(xué)研究，為足背內(nèi)側(cè)皮瓣的設(shè)計、切取及臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基础。

　　1材料與方法

　　選取20側(cè)10%福爾馬林防腐固定，經(jīng)脛后動脈或腘動脈灌注紅色乳膠的成人足標(biāo)本（左右各10側(cè)，男6例12側(cè)，女4例8側(cè)），使用頭戴式顯微鏡放大3~4倍解剖，使用游標(biāo)卡尺測量數(shù)據(jù)，觀察足背內(nèi)側(cè)動脈的血液供應(yīng)特征，了解的動脈來源、走行、口徑和分支吻合特征。數(shù)據(jù)表達(dá)采用x±s表示。

　　2結(jié)果

　　2.1足背內(nèi)側(cè)的動脈來源

　　2.1.1內(nèi)踝前動脈該動脈可發(fā)自于脛前動脈，于踝中線上方約(1.5±0.2)mm處發(fā)出；內(nèi)踝前動脈亦可發(fā)自于足背動脈，于踝中線下方約(1.4±0.6)mm處發(fā)出；自脛前肌腱及母長伸肌腱下方起始，起始口徑為(1.4±0.1)mm，沿脛前肌腱后方走行，并沿途發(fā)出(2.9±0.5)支足背內(nèi)側(cè)皮穿支并由皮穿支發(fā)出多個小分支營養(yǎng)足背內(nèi)側(cè)皮膚。2.1.2跗內(nèi)側(cè)動脈該動脈于足背動脈的內(nèi)側(cè)發(fā)出，起始于距舟關(guān)節(jié)上側(cè)，起始口徑(1.3±0.1)mm；沿脛前肌腱表面向前下方走行，于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)緣發(fā)出(2.8±0.8)支皮穿支，其皮穿支發(fā)出許多細(xì)小分支沿途營養(yǎng)足背內(nèi)側(cè)皮膚。2.1.3足底內(nèi)側(cè)動脈該動脈于內(nèi)踝尖下約(1.4±0.1)cm處發(fā)出淺支，淺支沿母展肌下的筋膜走行，從母展肌深面自舟骨粗隆后側(cè)淺出，行程中發(fā)出(2.9±0.7)支皮穿支，其皮穿支發(fā)出許多細(xì)小分支沿途營養(yǎng)足背內(nèi)側(cè)皮膚。足底內(nèi)側(cè)動脈深支于舟骨粗隆前(1.9±0.6)cm處發(fā)出內(nèi)側(cè)皮支，并于走行途中向足背內(nèi)側(cè)皮膚及肌肉發(fā)出多個穿支。2.1.4母趾脛側(cè)趾底動脈由足底內(nèi)側(cè)動脈深支發(fā)出，起始口徑(0.8±0.1)mm，約在第一跖骨中點處淺出，沿母展肌下緣走行，沿途發(fā)出(2.2±0.4)支皮穿支并由皮穿支發(fā)出多個小分支營養(yǎng)足背內(nèi)側(cè)皮膚。

　　2.2足背內(nèi)側(cè)動脈網(wǎng)血供分布

　　足背內(nèi)側(cè)皮膚軟組織的血供豐富，由多條動脈及其分支供血[5]（見圖1）。內(nèi)踝前動脈和跗內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出多個皮支，營養(yǎng)足背內(nèi)側(cè)皮膚及足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（即隱神經(jīng)終末支）。這兩支動脈與足底內(nèi)側(cè)動脈淺支及深支發(fā)出的皮穿支之間也相互吻合并發(fā)出許多分支形成豐富的血管網(wǎng)。此外母趾脛側(cè)趾底動脈的皮穿支也于第一跖骨頭近端處形成豐富的血管網(wǎng)（見圖2）。同時足內(nèi)側(cè)肌間隙血管穿支與母展肌處皮穿支也相互聯(lián)網(wǎng)形成血管網(wǎng)。

　　2.3足背內(nèi)側(cè)的神經(jīng)分布

　　足背內(nèi)皮膚軟組織的感覺由足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（即隱神經(jīng)終末支）支配（見圖3），其中16例足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)比較細(xì)小，至踝前發(fā)出1~3條分支支配足內(nèi)側(cè)后半部分皮膚感覺，另有4例足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)較為粗大，伴行于足內(nèi)側(cè)緣的靜脈，其遠(yuǎn)端可達(dá)第一跖趾關(guān)節(jié)。足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)則分布于足背內(nèi)側(cè)部、母趾內(nèi)側(cè)緣及第2、3趾相對緣的皮膚并支配相應(yīng)皮膚的感覺。

　　3討論

　　3.1皮瓣設(shè)計的解剖學(xué)基础

　　前足皮膚軟組織覆蓋較少，遭受到較大暴力后容易導(dǎo)致肌腱及骨的暴露，需用豐富血供的組織瓣進(jìn)行修復(fù)。如采用游離皮瓣移植修復(fù)，對顯微外科技術(shù)要求較高，風(fēng)險也較大。小腿部及踝部皮瓣因旋轉(zhuǎn)點偏高，常用于修復(fù)踝及后足軟組織缺損，而對于前足組織缺損創(chuàng)面卻非理想供區(qū)皮瓣。穿支皮瓣目前應(yīng)用比較廣泛，但因其蒂部較短在臨床使用中也有一定的局限。張世民等[6]和Ding等[7]通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，某些軸心動脈皮支之間沿長軸形成恒定的皮支血管鏈，以皮支血管鏈的皮支為蒂，設(shè)計切取小型皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損，他們稱之為皮支鏈皮瓣。皮支鏈皮瓣的研究在不斷深入并逐步應(yīng)用于臨床[8~10]，此種皮瓣的血供源自軸心動脈發(fā)出的皮支，而皮支間可相互吻合形成鏈狀血管網(wǎng)，從而保證皮瓣的血供。而足背內(nèi)側(cè)無重要的血管及肌腱通過，同時皮瓣質(zhì)地、厚薄與受區(qū)接近，操作路徑短，是修復(fù)前足損傷的理想供區(qū)。因此可將皮支鏈的概念及足內(nèi)側(cè)解剖學(xué)特征相結(jié)合，在足背內(nèi)側(cè)設(shè)計切取皮支鏈皮瓣。本文解剖學(xué)研究顯示：足背內(nèi)側(cè)動脈網(wǎng)系由多條動脈的皮穿支相互吻合形成豐富且相對恒定的血管網(wǎng)，其中母展肌上緣的血管網(wǎng)聯(lián)更加豐富，為足內(nèi)側(cè)皮支鏈皮瓣提供了解剖學(xué)根據(jù)。另外，足背內(nèi)皮膚軟組織的感覺由足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)恒定支配，而沿皮神經(jīng)走行的營養(yǎng)血管形成豐富的皮支鏈血管網(wǎng)，因此沿神經(jīng)走行處更易于設(shè)計切取皮瓣。因此，根據(jù)足內(nèi)側(cè)的皮神經(jīng)及血供的解剖學(xué)特點可設(shè)計足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和足背內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮支鏈皮瓣。

　　3.2皮瓣的設(shè)計和切取

　　3.2.1足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣皮瓣設(shè)計：根據(jù)缺損創(chuàng)面外形，按照點、線、面的設(shè)計原則設(shè)計皮瓣。以第1跖骨頭內(nèi)側(cè)為旋轉(zhuǎn)點，中軸線為內(nèi)踝尖至第1跖骨頭內(nèi)側(cè)連線，下緣以足內(nèi)側(cè)緣中線為界，上緣可達(dá)第2跖骨外側(cè)緣，近端以內(nèi)踝中央垂線為界，遠(yuǎn)端以第1跖趾關(guān)節(jié)為界。皮瓣切?。浩ぐ曜越饲虚_，從深筋膜下進(jìn)行分離，尋及足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支或隱神經(jīng)終支并向遠(yuǎn)端游離，盡量保持皮神經(jīng)位于皮瓣中間位置，皮瓣游離至皮瓣遠(yuǎn)端后，切開皮瓣遠(yuǎn)端至旋轉(zhuǎn)的皮膚，保留適當(dāng)寬度的筋膜組織作為蒂部，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面。受區(qū)創(chuàng)面取全厚游離皮片修復(fù)。3.2.2足內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮支鏈皮瓣皮瓣設(shè)計：根據(jù)缺損創(chuàng)面外形，按照點、線、面的設(shè)計原則設(shè)計皮瓣。以母展肌上緣為中軸線，下緣以母展肌下緣為界，上緣以脛前肌腱為界，近端以外踝前緣垂直線為界，遠(yuǎn)端第一跖趾關(guān)節(jié)為界。皮瓣切?。浩ぐ曜越讼騼蓚?cè)切開，從深筋膜下由近向遠(yuǎn)進(jìn)行分離，皮瓣游離至皮瓣遠(yuǎn)端后，切開皮瓣遠(yuǎn)端至旋轉(zhuǎn)點的皮膚，保留合適寬度的筋膜蒂以確保血供，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面。受區(qū)創(chuàng)面取全厚游離皮片修復(fù)。

　　3.3兩種術(shù)式的優(yōu)缺點

　　優(yōu)點：(1)皮瓣供區(qū)位于足的內(nèi)側(cè)，為非負(fù)重區(qū)且位置相對隱蔽，對足的活動功能及外觀影響不大。(2)皮支鏈皮瓣主要依靠皮支鏈血管網(wǎng)供血，不犧牲主干動脈，不需刻意尋找血管，切取方便，更適合臨床推廣及基層醫(yī)院使用。(3)皮膚薄，質(zhì)地與前足皮膚最為相近，柔軟，耐磨，修復(fù)后外形好，也較為美觀。(4)皮瓣設(shè)計和切取靈活，更加適合于小范圍組織缺損的修復(fù)。(5)足背無重要的血管及肌腱，供區(qū)易于植皮修復(fù)。缺點：(1)皮支鏈皮瓣由動脈皮穿支形成的血管網(wǎng)供血，血供有限，不適用于大范圍創(chuàng)面修復(fù)。(2）臨床實踐證明，皮瓣常因蒂部寬大造成卡壓，影響血運，蒂部必須經(jīng)明道轉(zhuǎn)移。

　　作者：姚海波 李文慶 朱小弟 李楚炎 張國雷 單位：深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院手足顯微外科