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摘    要：目的：分析囊性腎癌(CRCC)患者40例的臨床診治情況。方法：2018年1月-2019年1月收治CRCC患者40例，回顧性分析患者臨床表現(xiàn)、診斷方式、手術(shù)方式和預(yù)后情況。結(jié)果：術(shù)中行冷凍病理檢查40例，其中腎臟惡性病變36例(90.00%)，腎囊腫3例(7.50%)，多房性腎囊腫1例(2.50%)。術(shù)后病理報告結(jié)果顯示40例均為腎臟惡性病變，其中腎透明細(xì)胞癌伴囊性變19例，多房CRCC細(xì)胞21例。根據(jù)Furhamn病理分級：其中Ⅰ級32例(80.00%)，Ⅰ～Ⅱ級5例(12.50%)，Ⅱ級3例(7.50%)；根據(jù)AJCC TNM分期：T1a 14例(35.00%),T2a 20例(50.00%),T3a 6例(15.00%)。綜合T、N、M臨床分期：Ⅰ期36例(90.00%)，Ⅱ期4例(11.11%)。40例均隨訪，時間為1年，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論：CRCC可采取術(shù)中冷凍病理檢查，首選治療方式為保留腎單位手術(shù)，具有良好的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。
關(guān)鍵詞：囊性 腎癌 診斷 保留腎單位手術(shù)

囊性腎癌(CRCC)與腎癌的臨床病理表現(xiàn)相似，肉眼可見血尿、腹部包塊和疼痛等現(xiàn)象，由于CRCC囊壁完整，因此肉眼血尿的癥狀雖有，但較為少見，屬于囊性腫瘤少發(fā)種類，在所有癌癥中大約占4%～15%，以根治性切除術(shù)和保留腎單位術(shù)為主要治方式[1]。為總結(jié)診治經(jīng)驗，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。
資料與方法
2018年1月-2019年1月收治CRCC患者40例，男30例，女10例；年齡23～84歲，平均(52.36±4.78)歲。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
臨床表現(xiàn)：40例患者中腹部脹痛或腰部脹痛8例(20.00%)，肉眼或鏡下血尿5例(12.50%)，腹部包塊5例(12.50%)，三聯(lián)癥2例(5.00%)，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)20例(50.00%)。
術(shù)前影像學(xué)檢查：(1)B超檢查：40例均采取B超檢查，均提示腎臟囊性占位病變，其中提示CRCC可能29例(72.50%)，單純性腎囊腫4例(10.00%)，腎多房性囊腫7例(17.50%)。(2)CT檢查：40例均采取CT檢查，均提示腎臟囊性占位病變，其中提示CRCC可能30例(75.00%)，單純性腎囊腫3例(7.50%)，腎多房性囊腫7例(17.50%)。(3)MRI檢查：40例均采取MRI檢查，均提示腎臟囊性占位病變，其中提示CRCC 35例(87.50%)，腎囊腫5例(12.50%)。
治療方式：本組患者均采用根治性腎切除術(shù)、保留腎單位切除術(shù)、后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)、后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)、先行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)、開放根治性腎切除術(shù)等治療。其中以根治性腎切除術(shù)及衍生術(shù)式16例(40%)，保留腎單位切除術(shù)及衍生術(shù)式24例(60.00%)。

術(shù)中40例行冷凍病理檢查，其中腎臟惡性病變36例(90.00%)，腎囊腫3例(7.50%)，多房性腎囊腫1例(2.50%)。術(shù)后病理報告結(jié)果顯示40例均為腎臟惡性病變，其中腎透明細(xì)胞癌伴囊性變19例，多房CRCC細(xì)胞21例。根據(jù)Furhamn病理分級：其中Ⅰ級32例(80.00%)，Ⅰ～Ⅱ級5例(12.50%)，Ⅱ級3例(7.50%)；根據(jù)AJCC TNM分期：T1a 14例(35.00%),T2a 20例(50.00%),T3a 6例(15.00%)。綜合T、N、M臨床分期：Ⅰ期36例(90.00%)，Ⅱ期4例(11.11%)。40例均隨訪，時間為1年，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

隨著腫瘤影像學(xué)技術(shù)持續(xù)發(fā)展，CRCC的早期確診率越來越高，但是由于腎囊腫和CRCC本身的病理學(xué)特征較為復(fù)雜，因此影像學(xué)表現(xiàn)也時有交叉現(xiàn)象，而如何鑒別這兩者的區(qū)別和差異，也是目前在臨床診斷上的重點研究問題。CRCC普遍無特異性表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為腹部脹痛居多，腹部包塊和血尿較少，考慮為CRCC囊壁完整，因此肉眼血尿發(fā)生率少，并且三聯(lián)征很少出現(xiàn)，而無癥狀發(fā)現(xiàn)者顯著居多。
CRCC的診斷：⑴B超：在診斷CRCC中，B超為首選的檢查方式，本組研究中其診斷率達(dá)72.50%，典型表現(xiàn)為囊壁厚度不均勻，囊內(nèi)多房分裂不規(guī)則增厚，伴有鈣化和結(jié)節(jié)形成，普遍表現(xiàn)為囊內(nèi)無回聲區(qū)，且點狀弱回聲密集，這是因為陳舊出血、新鮮出血或壞死組織碎屑積累所致，值得注意的是惡性CRCC，通常伴有中低回聲實性腫塊。但B超檢查同時也有自身不足，普遍因為操作者缺乏嫻熟的操作經(jīng)驗、受檢者過于肥胖、腹腔內(nèi)氣體流動干擾，而導(dǎo)致檢出率時有偏差。有研究表明，超聲造影可強化實性的囊性病變，敏感度高，可對不規(guī)則囊壁增厚、囊壁結(jié)節(jié)和囊內(nèi)實性等能清晰地顯示[1]。CRCC的超聲檢查還可對下腔靜脈和腎靜脈是否存在癌栓進行充分顯示，具體表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)的無回聲區(qū)域中發(fā)現(xiàn)低回聲團或等回聲團的軟組織類型，有時靜脈管壁也會附著斑塊，癌栓可對血管造成輕重不一的梗阻，擴張增粗栓子的前側(cè)管腔，梗阻區(qū)域管腔狹窄，血流受到阻滯，下腔靜脈也可以因淋巴結(jié)腫大或腫瘤移位。當(dāng)出現(xiàn)下腔靜脈或腎靜脈的癌栓時，心臟和呼吸的搏動消失，CDFI可顯現(xiàn)血栓部位血流信號中斷或受阻。有臨床研究報道表示，CRCC大多為分隔增多和囊壁增厚的表現(xiàn)，無分隔或分隔菲薄為其中極少數(shù)表現(xiàn)，鑒別腎囊腫的良性與惡性界值為囊內(nèi)分隔數(shù)>4條和分隔厚度>1.5 mm。囊腫分隔數(shù)越多，分隔越厚，惡性率越高。診斷CRCC的特異性表現(xiàn)為增厚囊壁和分隔結(jié)節(jié)內(nèi)所引出的血流信號。國內(nèi)臨床報道采用彩色多普勒超聲檢測CRCC的血流顯示率為56.25%，而有其他研究顯示為84.6%，但實際臨床上的彩色多普勒超聲檢查，往往受限于血流速度、病灶部位、體型等影響，并不能夠顯示所有病灶，有研究報道血流顯示率僅為24.1%，因此即使是彩色多普勒超聲也無法檢出較小病灶的血流信號。⑵CT：目前在腎臟占位的診斷中，CT的檢查價值較高，可以清楚顯現(xiàn)病灶的密度、壁和分割形態(tài)特征等，還可對邊緣囊腫的細(xì)微變化進行顯示，在CRCC的早期診斷中具有指導(dǎo)作用。通常來說，如果在靜脈注射造影劑后實施掃描，強化超過15 HU，無論任何腎腫瘤均考慮為惡性腫瘤。特別是螺旋CT薄層掃描和造影劑增強掃描后，可清晰顯示囊腫邊緣的細(xì)微變化，有利于CRCC早期診斷。臨床診斷中可根據(jù)CT的表現(xiàn)形式及Bosniak分型腎囊性病變行初步診斷，波斯尼亞克具有較高的分級預(yù)示著腎囊性病變的可能性越高。尤其是實性成分強化部分可考慮為惡性病變。本組CT確診率為75.00%,CT掃描腎臟部位呈現(xiàn)低密度病變，CT值10～50 Hu，顯現(xiàn)囊壁間隙及鈣化，分離較厚且缺乏均勻厚度，CT值增厚至20～110 Hu，大多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則增厚囊壁，囊壁間隙或囊壁內(nèi)顯現(xiàn)大范圍的乳頭狀突起或呈現(xiàn)結(jié)節(jié)性小腫塊、囊腫，囊內(nèi)密度不均，CT血管造影顯示腫瘤血供豐富。所以可將判斷腫瘤良惡性的依據(jù)設(shè)為CT增強程度[2]。CT動態(tài)增強可幫助判斷CT邊緣的銳度。間隔為間質(zhì)成分，血管成分較少，強化方法以輕度或中度延遲強化為主。CT在檢查腎臟囊性病變的情況下，應(yīng)對CRCC的可能進行充分考慮：(1)伴有不規(guī)則增厚的囊壁，早期強化伴有增強效應(yīng)的囊壁結(jié)節(jié)。(2)通常直徑>5 cm的單房或多房性囊性腫塊，病變部位及腎遷移部位可見局部浸潤，伴實質(zhì)腫塊，實性部分強化時可表現(xiàn)為中度至重度強化。(3)囊間隔增厚>3 mm，正常厚度為1 mm，特別是伴有壁結(jié)節(jié)的情況，更應(yīng)該增強掃描，觀察判斷。(4)伴有不均勻密度的囊內(nèi)容物，可見囊腔部分漂浮的軟組織密度陰影，特別是壞死CRCC，比單純囊腫高，伴有出血。(5)囊腫壁伴鈣化，伴新月形鈣化。在鈣化區(qū)外可見軟組織成分，可見壁結(jié)節(jié)或壁厚[3]。⑶MRI:MRI檢出率略優(yōu)于CT，這是因為MRI的分辨率更高，對于腎囊性病變的強化和實質(zhì)結(jié)節(jié)顯示更為清晰，具有較高的陽性預(yù)測值，MRI的CRCC準(zhǔn)確率為87.50%。20TIWI囊性空間占位，信號不均勻且略低，而T2WI信號高，可見絲狀低信號分離。融合加權(quán)成像一般呈現(xiàn)略高的信號和混合信號，增強后病變可見片狀、絮凝和網(wǎng)格增強圖像。與CT檢查相比，囊腫壁增厚、假包膜、間隔及增強圖像多見[4]。⑷術(shù)中冷凍病理：其確診率達(dá)90.00%，典型特征為有多個大小不一且無感覺的囊腫，完整有假包膜，液體呈陳舊出血或新鮮出血，新鮮包膜壁鏡下可觀察到一層或多層腫瘤上皮細(xì)胞，多數(shù)為透明細(xì)胞，分化良好，無明顯細(xì)胞核異型性，病理分期低，但有的患者冰凍病理也無法充分進行良惡性診斷。
CRCC的治療：目前，手術(shù)仍是治療CRCC的主要方法，尤其是在波斯尼亞分類Ⅲ和Ⅳ型患者惡性率顯著增加，應(yīng)盡快采取手術(shù)治療。腎局部腫瘤的有效治療方法是保留腎單位手術(shù)。CRCC實際上屬于透明細(xì)胞癌的一種，是一種分化良好的透明細(xì)胞癌，多數(shù)病理分期低，術(shù)后治療效果好，轉(zhuǎn)移率低。此外，腎臟單位手術(shù)是波斯尼亞型腎囊腫瘤患者的首選術(shù)式。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷升級和應(yīng)用，越來越多的患者接受該術(shù)式，術(shù)中應(yīng)用率普遍較高，但仍需注意避免溢出內(nèi)容物和囊腫破裂。另外，當(dāng)無法確定腎囊性占位的類型時，采取保留腎單位手術(shù)術(shù)式也是最穩(wěn)妥的方法，可先實施腎蒂游離，切除囊腫周圍的囊性腫塊和部分正常腎組織，進行冷凍病理檢查，明確病理類型后再實施切除術(shù)。
綜上所述，CRCC可采取冷凍病理檢查，首選治療方式為保留腎單位手術(shù)，具有良好的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，值得參考。

參考文獻
[1]龔帥,楊世英,薛寒冰,等.深在性囊性胃炎40例臨床診治分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2019,36(7):483-486.
[2]曹曦,田孝東,馬永蔌,等.胰腺黏液性囊性腫瘤38例臨床診治分析[J].肝膽外科雜志,2019,27(6):18-21.
[3]房建華,吳巖.CRCC臨床體現(xiàn)及診治分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2019,19(23):117.
[4]楊前進,周曉曉,王潔.10例CRCC患者臨床特征分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2018,27(22):4075-4077.