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    摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，這種氣流受限不完全可逆，且呈進行性發(fā)展，其發(fā)生與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。在肺部疾病患者的康復治療中越來越多的研究表明，COPD患者均受益于肺康復治療。近年來，COPD穩(wěn)定期的肺康復效果已得到廣泛認同并實施，COPD急性加重期能否進行肺康復訓練，并且如何進行，許多國內外專家也對此進行了研究。

    關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺康復訓練

    肺康復是對慢性呼吸道疾病患者的多學科、綜合性全面干預。這些患者中，往往有相關癥狀表現。大量研究表明，COPD患者因炎癥因子的存在，極易出現骨骼肌萎縮的現象，若患者發(fā)病期間出現肺過度充氣現象，則自身膈肌、胸廓會受到不同程度影響，進而導致患者呼吸肌發(fā)生功能障礙的概率增大。而患者若出現呼吸肌功能減弱癥狀，表明其自身肌肉耐力、肌力出現顯著性下降，導致患病期間發(fā)生無法排痰、呼吸困難等情況。肺康復訓練計劃實施是為了通過穩(wěn)定或扭轉系統(tǒng)性疾病的臨床表現，從而達到減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、減少衛(wèi)生保健費用支出的目的。通過開展有效的肺康復呼吸訓練，患者自身的氣道阻力可以通過外周阻力的增加而增加，避免患者因氣道過早陷閉而出現呼吸困難的癥狀，促進氣體交換，有利于患者呼氣時氣體的排出，改善患者換氣功能。對于任何呼吸系統(tǒng)疾病的患者來說，只要存在持續(xù)癥狀、功能減低或是因疾病導致生活質量降低都應該考慮肺康復治療。而COPD患者是實施肺康復治療的最主要人群[1-2]。多年來更新的COPD全球倡議(COLD)對肺康復的一系列好處均進行了報道。2018年我國新發(fā)布的COPD流行病學調查結果顯示，COPD的患病率占40歲以上人群的13.7%[3]。由于COPD患病率高且為慢性疾病，患者頻繁因急性加重而住院，并需要長期治療，同時患者的肺功能進行性減退，嚴重影響勞動力和生活質量，造成巨大的社會和經濟負擔。GOLD更加明確的提出將肺康復作為COPD的一線非藥物治療方法。什么時候開始進行肺康復治療，對于進行肺康復的時機取決于每位患者的臨床狀況，簡單來說，肺康復治療不是患者發(fā)生嚴重呼吸功能障礙才需進行的“安慰”治療，而是所有慢性呼吸道疾病患者在臨床治療中改善生理及心理障礙的重要環(huán)節(jié)[4]。

    針對肺康復訓練的開展，具體訓練內容包括：(1)縮唇-腹式呼吸：即訓練期間讓患者保持臥位、坐位等舒適體位，手掌分別放置于腹部、胸部位置，并多次用口進行快速呼氣，吸氣時用鼻且嘴保持緊閉的狀態(tài)，待患者感覺氣吸滿時以屏氣狀態(tài)維持2～3s，最后利用嘴部呼氣。告知患者在呼吸時需要保持腹肌收縮，并將雙手放置于腹部、肋下位置起到按壓的作用，口部呈現出吹口哨的狀態(tài)進行緩慢呼氣，保持勻速、緩慢的態(tài)勢呼氣。需要注意的是，呼氣訓練期間患者嘴部縮唇的大小要固定不變，患者可依據自身情況合理調整。訓練過程中始終保持深吸緩呼的狀態(tài)，每日控制訓練頻次3次，每次訓練時間控制在20min左右。(2)呼吸操練習：針對呼吸操練習的開展，需要患者在進行縮唇呼氣訓練的同時，結合肢體動作的運用以提升訓練效果。具體訓練方法為患者需保持嘴呼氣、鼻吸氣，控制呼吸操的練習頻次保持在1次/d，每次練習時間則需控制在20～30min。本研究所采用的呼吸操共分為8個小節(jié)，其中前4分別為平靜呼吸訓練、上舉運動訓練、擴胸運動訓練、轉體運動訓練，后4節(jié)分別為擊拳運動訓練、抬腿運動訓練、腹式呼吸運動訓、平靜呼吸訓練，訓練期間患者需要以8個節(jié)拍為訓練頻次進行每小節(jié)的訓練。針對訓練量的控制，需視患者實際耐受能力等情況進行合理調整。此外，患者訓練期間需要配備接受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員，同時定期進行健康宣教，幫助患者正確掌握呼吸操的訓練要點，加強患者對長期開展呼吸訓練重要性的認知。(3)注意事項：患者在開展肺康復訓練過程中需要注意對運動強度的合理控制，學會在運動時合理控制心率，如果心率超出肺康復訓練的標準要求，需立即停止訓練并進行充分休息。同時，肺康復訓練計劃的制定須因人而異，且在運動前必須做好訓練準備。此外，患者訓練期間醫(yī)護人員需予以全面監(jiān)督指導，以監(jiān)督小組的形式進行患者肺康復訓練的全面監(jiān)控，并采用定期電話、上門隨訪的方式掌握患者肺康復訓練的具體情況，同時為患者提供正確的肺康復訓練指導。

    對于COPD患者而言，FEV1/FVC<0.7,FEV1小于預測值80%時，均應該考慮進行肺康復治療。而肺康復治療在肺部疾病患者的臨床干預上已經得到一定發(fā)展，而且對于新型冠狀病毒肺炎患者也十分有效，有研究指出對于重型/危重型新型冠狀病毒肺炎機械通氣患者而言，及早采取必要的中西醫(yī)肺康復干預措施意義重大，有助于緩解患者呼吸困難癥狀、縮短住院時間及改善預后[5]。多種循證醫(yī)學研究顯示，肺康復的干預可以有效減輕患者呼吸困難癥狀，改善生活質量[4]。而事實上在COPD患者中，只有不到50%的患者因氣流受限確診，通常是在臨床癥狀明顯并存在進行性加重時就醫(yī)才確診，這使得COPD的患病率被低估，由此可見多數確診的COPD患者常處于急性加重期[6]，這些患者常需住院進行系統(tǒng)的治療以控制癥狀，而為何不在患者住院期間盡快開展較為全面的肺康復治療，而是等患者在出院后門診隨診再進行。這里必須提到的是在2017年ERS/ATS對于COPD進行加重期的管理指南指出，住院期間開始肺康復治療可增加患者運動能力，選擇更為安全、有效的模式運用于COPD急性加重期患者在住院期間的治療，是否對患者更為有益，如何對COPD急性加重期的患者進行肺康復治療，許多國內外專家也對此進行了研究[7]。

    COPD作為常見的慢性疾病，對于患者個人而言，相比高血壓和糖尿病，COPD患者的自我管理較為困難，前者可以通過實時的血糖、血壓來自我管理，更快的做出調整。但對于COPD患者而言，最有說服力的檢驗方法就是通過肺功能檢測，而相比血糖、血壓的檢測，肺功能檢測需要的費用和患者配合度均較高。即使在住院期間，對COPD患者進行相對較為完整的肺康復治療來說，除了臨床醫(yī)生及護士外，還需配備專業(yè)的康復醫(yī)師，功能運動鍛煉也是肺康復中除藥物治療外非常重要的一個環(huán)節(jié)，但大多數住院患者在住院期間并沒有很好的實施功能運動，其中資金投入是一部分重要因素。如果患者在院期間進行了正規(guī)的運動康復指導，但是出院后以后不能保持。雖然近年來COPD的診斷治療有了很大的進步，但仍有許多患者不能完全按照標準進行肺康復治療，而導致實際療效遠遠不夠。同時調查研究還發(fā)現在慢性肺部疾病患者中，只有不到40%的患者能夠完全遵從制定的治療方案。對此，有必要為COPD患者開展健康宣教，組織患者開展關于COPD疾病病因、影響、治療方法、康復訓練等方面知識的講解，提高患者對COPD疾病的認知，實現通過多次健康宣教來幫助患者養(yǎng)成良好的訓練習慣，提升自我管理能力，使患者能在出院后主動按照康復訓練計劃開展訓練，促進患者肺功能的恢復。在具體宣教講解過程中，醫(yī)院可采用家庭參與模式進行知識宣教，引導患者家屬正確認知肺康復訓練的必要性，做到在出院后承擔監(jiān)督患者定期進行康復訓練的職責[8-10]。

    當前臨床越來越認識到肺康復治療的重要性，甚至肺康復治療已成為COPD的標準治療方法。同時隨著COPD疾病發(fā)病率的逐年提高，如何進行正確的肺康復訓練已經成為醫(yī)院及社會群眾的關注焦點。為達到促進患者肺功能改善，減輕家庭負擔的目的，需要為患者制定合理康復訓練計劃，并要求患者按照計劃定期進行訓練。但實際上肺康復治療推廣困難，失敗的原因包括缺少合格和專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)督、納入的患者不合格、缺少個性化治療及報銷費用等問題。對此，為進一步加強肺康復訓練的開展效果，需要以制定個性化康復訓練計劃為前提，結合健康宣教等措施加強患者自我管理能力，鼓勵患者家屬參與到肺康復巡檢監(jiān)督中，醫(yī)院也需成立專業(yè)監(jiān)督指導小組，通過定期視頻、電話、上門隨訪等方式掌握患者訓練情況，糾正患者錯誤訓練習慣，引導患者主動參與到肺康復訓練中，以此實現對肺康復訓練作用的全面發(fā)揮?？傊慰祻蛯τ贑OPD的治療具有重要意義。

    參考文獻

    [1]Troosters T, Casaburi R,Gosselink R, et al.Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease state of the art[J].Am J Respir Crit Care Med,2005(172):19-38.

    [2]Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW,et al.Pulmonary rehabilitation:joint ACCP/AACVPR evidence-based clinicalpractice guidelines[J].Chest,2007,131(5):4-42.

    [3]葛均波,徐永健,王辰.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.

    [4]Nici L,Donner C,Wouters E,et al.American Thoracic Society/European Respiratory Societystatement on pulmonary rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med,2006,173:1390-1413.

    [5]徐誠,成顏琦,唐凌,等.重型/危重型新型冠狀病毒肺炎機械通氣患者的肺康復策略[J].上海中醫(yī)藥雜志,2020,54(5):24-27.

    [6]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

    [7]López-García A, Souto-Camba S, Blanco-Aparicio M,et al.Effects of a muscular training program on chronic obstructive pulmonary disease patients with moderate or severe exacerbation antecedents[J].Eur J Phys Rehabil Med,2016,52(2):169-175.

    [8]李群,陳鋒,王曉霞,等.肺康復訓練對不同嚴重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的影響[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2014(2):130-135.

    [9]錢紅玉,王玉珍,李毅.急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復治療效果評價[J].天津醫(yī)藥,2015(10):1201-1204.

    [10]吳小玲,鄧治平.肺康復訓練對慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期的影響[J].實用老年醫(yī)學,2015,29(1):42-44.