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　　說到保健，想必大家現(xiàn)在現(xiàn)在應(yīng)該都知道在生活當(dāng)中都是需要做好身體的保健工作的，畢竟各種疾病的發(fā)生，也是讓人聽了都會害怕的，所以對于保健醫(yī)學(xué)也就愈發(fā)的重視了，下面小編就整理了關(guān)于保健醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，來供大家參考借鑒。

　　第1篇：與時俱進(jìn)，迎接老年保健醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)

　　范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）

　　【摘要】本文首先對成功老化、現(xiàn)代老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)理念進(jìn)行了闡述，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)已由關(guān)注“病”轉(zhuǎn)變到關(guān)注“人”，老年醫(yī)學(xué)的目標(biāo)除了防治疾病外，更加強(qiáng)調(diào)對老年生理、認(rèn)知功能的維持和心理康復(fù)治療，達(dá)到“成功老化”。實現(xiàn)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一是老年綜合評估。本文對老年綜合評估技術(shù)、老年不合理用藥、老年共病現(xiàn)象、常見老年疾病防治的研究進(jìn)展和面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行了深入探討。

　　【關(guān)鍵詞】老年醫(yī)學(xué)；成功老化；綜合評估；老年共??；心血管病

　　我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。根據(jù)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時是家庭小型化、空巢化趨勢的逐年增長，這將勢必使社會醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)在中國勢在必行。然而，目前我國大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統(tǒng)?？颇Ｊ?，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識理念。老年科醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的老年多學(xué)科系統(tǒng)訓(xùn)練。因此，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念、更新老年保健醫(yī)學(xué)知識是應(yīng)對人口老齡化嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的當(dāng)務(wù)之急。

　　1轉(zhuǎn)變老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)理念和模式

　　老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念由老年健康的定義和老年疾病的特點所決定。1996年，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會發(fā)布了我國健康老年人的標(biāo)準(zhǔn)，包括骨關(guān)節(jié)活動基本正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無高血壓、冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學(xué)習(xí)能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當(dāng)對待家庭和社會人際關(guān)系及具有社交能力。近年來，國內(nèi)、外學(xué)者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發(fā)生的生理、社會和認(rèn)知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認(rèn)知功能正常，無抑郁，具有良好社會支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾??；對于患有老年疾病也可通過多方面的干預(yù)幫助其達(dá)到成功老化。近年來，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究更加強(qiáng)調(diào)評估老年健康的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)側(cè)重于功能而不是疾病。

　　老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點。老年人常同時患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現(xiàn)不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對許多疾病指南的研究證據(jù)大多來源于成年人的研究結(jié)果，缺少針對老年人生理特點的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導(dǎo)致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質(zhì)量。

　　因此，當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的理念是全面關(guān)注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機(jī)體不適，提高生活質(zhì)量。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變。服務(wù)目標(biāo)除了傳統(tǒng)的防治疾病外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持老年生理、認(rèn)知功能和心理康復(fù)治療，給予老年人更多的社會支持和康復(fù)照料，促進(jìn)老年獨立自主地生活。在處理老年疾病問題時需要多學(xué)科團(tuán)隊綜合評估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據(jù)預(yù)期存活壽命和保證老年生活質(zhì)量確定綜合、個體化的治療方案。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象應(yīng)由傳統(tǒng)的“患者”擴(kuò)展到所有老年人。老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容不應(yīng)局限于“治病”，還應(yīng)該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學(xué)服務(wù)、管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合，建立基于計算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)管理體系；開展多學(xué)科合作服務(wù)模式和全科醫(yī)生培訓(xùn)；應(yīng)根據(jù)老年的不同年齡段制定具有不同側(cè)重點（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關(guān)懷）的管理策略，建立動態(tài)的、終生的醫(yī)學(xué)管理模式。

　　2重視老年綜合評估

　　老年健康的現(xiàn)代概念和老年疾病的特點決定了老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)和核心內(nèi)容[4]。它通過由老年科醫(yī)生為主導(dǎo)，組織藥劑師、營養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)理人員等多學(xué)科團(tuán)隊對老年人在醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會等方面存在的問題和需求進(jìn)行評估，達(dá)到制定有針對性的干預(yù)策略、判斷療效和預(yù)后、合理安排醫(yī)療和長期護(hù)理服務(wù)的目的。老年綜合評估的內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)問題、軀體功能（包括日常生活能力評估、跌倒評估）、認(rèn)知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學(xué)問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養(yǎng)不良、尿失禁）的評估。通過開展老年綜合評估，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減少對醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時轉(zhuǎn)診、出院。對于醫(yī)護(hù)人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量；對于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質(zhì)量，延長老年人家中居住時間，降低慢性病導(dǎo)致的死亡率，減少殘疾、促進(jìn)康復(fù)，減少醫(yī)療費用[5，6]。目前，國外對于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統(tǒng)疾病患者等已開展了大量有關(guān)老年綜合評估的研究報道。有研究表明開展老年綜合評估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時間[7]。

　　改善軀體和認(rèn)知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠(yuǎn)地區(qū)在線老年綜合評估系統(tǒng)的使用[8]。我國已有關(guān)于社區(qū)開展老年綜合評估的研究報道，以醫(yī)院為基础的老年綜合評估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關(guān)在線、遠(yuǎn)程老年綜合評估的報道。未來還需要開展針對我國醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評估量表的研究，評價特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應(yīng)擴(kuò)大老年綜合評估的應(yīng)用范圍，對住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開展不同側(cè)重點的老年綜合評估。采用隨機(jī)對照試驗比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計算機(jī)技術(shù)的遠(yuǎn)程評估系統(tǒng)和隨訪、干預(yù)、管理體系也將是老年綜合評估研究的發(fā)展方向。

　　3重視老年共病問題

　　老年共病是指老年患者中同時患有≥2種慢性疾病的現(xiàn)象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達(dá)55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項亞洲研究報道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關(guān)節(jié)+肺+眼部疾?。唬?）精神+神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）消化系統(tǒng)+腫瘤。高齡、女性、社會地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險因素不明，遺傳背景、生物學(xué)因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能和生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費用增加。因此，老年共病現(xiàn)象是老年保健醫(yī)學(xué)研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

　　目前關(guān)于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個體發(fā)生的顯著不相關(guān)的共生疾病的機(jī)制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險因素和病理機(jī)制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)系，研究老年共病的早期診斷技術(shù)、疾病預(yù)防策略、新型護(hù)理模式。在老年保健醫(yī)學(xué)管理層面，探討針對共生疾病的健康護(hù)理模式和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立以老年科醫(yī)師為主、多學(xué)科專業(yè)科室、專家協(xié)作的老年整體醫(yī)學(xué)模式、和將醫(yī)療部門+社會服務(wù)機(jī)構(gòu)整合的持續(xù)醫(yī)學(xué)模式將有助于減少老年共病對社會、老年個體帶來的不良影響。

　　4重視老年多重用藥問題

　　隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復(fù)雜。因為老年人的藥物使用適應(yīng)證和藥物劑量均可能與成年人的標(biāo)準(zhǔn)不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應(yīng)結(jié)合老年保健機(jī)構(gòu)、內(nèi)科醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員多方意見，滿足老年人的個性化需求[11]。一項研究顯示[12]，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復(fù)就診與不合理用藥顯著相關(guān)。

　　還有研究發(fā)現(xiàn)，面對臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數(shù)老年人更加信任從內(nèi)科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價格因素所致的藥物依從性差的現(xiàn)象[13]。

　　5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)

　　基于目前我國的社會經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫(yī)學(xué)工作者的主要任務(wù)，因此，掌握常見老年疾病的研究進(jìn)展和熱點對于提高老年保健醫(yī)學(xué)水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。

　　高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據(jù)美國2011年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對于高血壓病防治的理念是越早進(jìn)行綜合評估危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預(yù)，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇是（1）如何早期識別高血壓，早期預(yù)防；（2）如何開展有效社區(qū)防治；（3）開發(fā)血壓檢測器材和動態(tài)血壓實時傳送技術(shù)，進(jìn)行有效的血壓管理，保證血壓達(dá)標(biāo)；（4）如何幫助老年人實現(xiàn)健康的生活方式；（5）開發(fā)基于計算機(jī)技術(shù)的實踐——血壓管理“云服務(wù)”。不但可收集海量的臨床數(shù)據(jù)（心血管風(fēng)險、資源消耗、生活質(zhì)量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術(shù)平臺，還可為臨床研究、進(jìn)行長期隨訪奠定基础。

　　缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫(yī)療費用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發(fā)卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘原因。

　　無論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學(xué)研究在缺血性心臟病和腦卒中領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[16]是幫助老年評估、干預(yù)高血壓、糖尿病、心房顫動、缺乏體育活動及吸煙等心、腦血管病的危險因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復(fù)訓(xùn)練，開展健康宣教，積極檢測和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。

　　我國2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發(fā)生率分別為18.1%和20.3%，在超過70歲的患者中這一比例分別達(dá)到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發(fā)病率。老年醫(yī)學(xué)工作者在糖尿病防治領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)是加強(qiáng)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化管理；推動如何將指南研究進(jìn)展迅速轉(zhuǎn)化為社區(qū)實踐；重視糖尿病篩查，開發(fā)早期篩查工具；幫助老年人進(jìn)行生活方式干預(yù)，建立多學(xué)科管理模式；還有與?？蒲芯咳藛T配合推動新型糖尿病藥物的開發(fā)。

　　慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）是老年人中的常見疾病，常并發(fā)心血管疾病。2010年，全世界約300萬人死于COPD，約占全球死亡總數(shù)的5%，2030年COPD將躍升為全球第3大死亡原因。我國“十一五”期間，COPD是唯一一個近年來死亡率顯著升高的疾病，COPD農(nóng)村居民死亡原因中居第一位。老年醫(yī)學(xué)工作者在降低COPD危害面臨的挑戰(zhàn)是如何按照指南建立社區(qū)防治管理體系，明確和降低環(huán)境因素（吸煙、氡）對COPD發(fā)生、發(fā)展的影響；輔助專業(yè)人員開發(fā)COPD的家庭氧療設(shè)備開發(fā)及幫助老年人進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。

　　總之，社會人口老齡化的迅速增長趨勢對老年保健醫(yī)學(xué)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前我國的老年保健醫(yī)學(xué)體系還十分薄弱，老年全科醫(yī)護(hù)人員及其培訓(xùn)體系比較缺乏，老年保健醫(yī)學(xué)的觀念與國際水平差距較大。因此，作為老年醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)不斷更新現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念和服務(wù)模式，推廣老年綜合評估，重視老年共病現(xiàn)象，在積極開展老年常見疾病的防治的同時重視對老年生理、認(rèn)知功能的維持和心理康復(fù)治療，從而最大限度地幫助老年人實現(xiàn)成功老化。

　　第2篇：婦幼保健醫(yī)學(xué)科研管理倫理問題歸因及對策探析——以四川省婦幼保健院為例

　　〔摘要〕由于婦幼保健機(jī)構(gòu)的一些管理者及醫(yī)務(wù)人員倫理意識缺乏，對受試者的權(quán)益保護(hù)、知情同意、研究性醫(yī)療的安全等意識不夠到位，在生殖醫(yī)學(xué)、產(chǎn)前診斷、新技術(shù)新項目審查、科研項目申報等工作中會產(chǎn)生一些倫理問題。在對其原因進(jìn)行分析的基础上，提出應(yīng)對建議：研究者要加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)科研管理與醫(yī)學(xué)倫理審查重要性的認(rèn)識、要注重對醫(yī)院管理者和研究者科研倫理知識的培訓(xùn)，同時加強(qiáng)醫(yī)院倫理委員會的建設(shè)，還應(yīng)加強(qiáng)后期跟蹤與監(jiān)督并利用好教育和評估措施，以期促進(jìn)婦幼保健醫(yī)學(xué)科研健康發(fā)展。

　　〔關(guān)鍵詞〕婦幼保健；醫(yī)學(xué)科研；管理倫理；科研倫理

　　隨著醫(yī)學(xué)科技的蓬勃發(fā)展，婦幼保健機(jī)構(gòu)也越來越重視和發(fā)展臨床科研，因為只有針對影響婦女、兒童身體和心理健康的主要問題開展臨床科學(xué)研究，才能不斷提高臨床醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)婦幼保健醫(yī)學(xué)的全面可持續(xù)發(fā)展。然而，婦幼保健機(jī)構(gòu)開展臨床科學(xué)研究是以特殊人群——婦女和兒童為試驗對象，其倫理的、社會的問題具有特殊性。因此，為切實保障婦女兒童的健康權(quán)、生命權(quán)及其他合法權(quán)益，同時也為保證臨床科研順利進(jìn)行并完成和婦幼衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)院必須加強(qiáng)科研倫理管理，規(guī)范臨床試驗研究，保護(hù)受試者、志愿者和患者的各項權(quán)益。

　　1婦幼醫(yī)學(xué)科研倫理審查及管理倫理中的主要問題

　　立于組織倫理視角，現(xiàn)代婦幼醫(yī)院是具有自身的組織目標(biāo)、結(jié)構(gòu)和文化的社會事業(yè)組織，它具有不同于一般個體的功能，同時也具備了道德主體的責(zé)任。所謂組織倫理，是指蘊(yùn)藏于管理的組織過程和組織結(jié)構(gòu)之中的倫理道德價值。作為動態(tài)的倫理形態(tài)，它存在于管理的組織過程中，表現(xiàn)為一種行為倫理；作為一種靜態(tài)的倫理形態(tài)，它又蘊(yùn)含在組織結(jié)構(gòu)中，表現(xiàn)為組織的倫理文化[1]。遵循《赫爾辛基宣言》原則，為落實婦幼保健機(jī)構(gòu)臨床科研倫理管理組織倫理責(zé)任，四川省婦幼保健院2008年成立了醫(yī)學(xué)倫理委員會，下設(shè)生殖醫(yī)學(xué)、產(chǎn)前診斷、科研管理、新技術(shù)新項目4個倫理分會，制定了相關(guān)的倫理委員會章程、操作規(guī)程及工作制度。

　　1.1生殖醫(yī)學(xué)倫理審查及管理的主要倫理問題

　　隨著人類輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，技術(shù)日趨成熟，在造福人類的同時也給生殖醫(yī)學(xué)界和倫理學(xué)界帶來了許多新的、較為復(fù)雜的專項倫理問題：如患者隱私權(quán)的保護(hù)，患者身份識別信息管理系統(tǒng)不完善，知情告知后仍然出現(xiàn)多胎妊娠與減胎的倫理沖突及冷凍胚胎處理的倫理問題等。因此，需要我們不斷思考、完善和落實倫理規(guī)范?？茖W(xué)技術(shù)只能提供一個“能不能做到”的結(jié)果，而對于一項關(guān)乎生命的技術(shù)，還必須完成倫理上“應(yīng)不應(yīng)該”的思考，并制定出“準(zhǔn)不準(zhǔn)做”和“應(yīng)如何做”的法律、倫理規(guī)范，才能實現(xiàn)這種技術(shù)在人類社會的普及應(yīng)用。為此，生殖醫(yī)學(xué)要從法律保障、規(guī)范管理、倫理監(jiān)督、行業(yè)自律四個層面提出解決這些問題的措施，加強(qiáng)護(hù)患溝通，重視隱私權(quán)的保護(hù)；嚴(yán)格核對制度，保證國家政策的正確落實；加強(qiáng)不孕不育患者的健康宣教，規(guī)范流程管理[2]。醫(yī)院生殖倫理委員會加強(qiáng)倫理監(jiān)管在于：科室是否正確利用輔助生殖技術(shù)和國家制定相關(guān)的法律法規(guī)，如《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》《人類精子庫管理辦法》及《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》等規(guī)定執(zhí)行。通過對ART(AssistedReproductiveTechnology)的倫理審查，跟蹤監(jiān)督，保證生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的可行性、社會公正性、道德倫理性及合法性，提高醫(yī)務(wù)人員對技術(shù)應(yīng)用的風(fēng)險意識以及保護(hù)患者權(quán)利的意識。

　　1.2產(chǎn)前診斷主要的倫理審查問題

　　產(chǎn)前診斷是指對胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷。產(chǎn)前診斷中的倫理問題包括：性別的選擇、胎兒的生存權(quán)、什么樣的畸形可以終止妊娠、檢查手段的局限性、知情同意原則(提供信息、非指導(dǎo)性)。在我國，產(chǎn)前診斷是依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》所開展的一項技術(shù)服務(wù)。因此，必須遵循的法律法規(guī)是《母嬰保健法》和《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，但這兩個規(guī)范都相對比較籠統(tǒng)。因此，為了保障安全、有效、合理地實施產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)，尊重和保障當(dāng)事各方的權(quán)益，在產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)中，必須遵循相關(guān)的倫理原則。要求醫(yī)院產(chǎn)前診斷倫理委員會按照倫理監(jiān)督、權(quán)益保護(hù)的原則，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建立、指導(dǎo)、監(jiān)督本單位產(chǎn)前診斷中的倫理問題，培訓(xùn)相關(guān)人員的倫理知識。同時對產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)實施過程中遇到的倫理問題，進(jìn)行審查、咨詢、論證和建議，以維護(hù)當(dāng)事人的正當(dāng)權(quán)益。

　　1.3科研項目申報主要的倫理審查問題

　　醫(yī)學(xué)研究的倫理審查是醫(yī)院科研倫理管理的重要內(nèi)容之一，在每一項臨床試驗申報及開始前，必須征得受試者知情同意并獲得倫理委員會的審查、批準(zhǔn)，該研究方案方能實施。科研課題倫理審查有助于對課題的研究方案、知情同意、收益和風(fēng)險等進(jìn)行較全面地評估和把關(guān)，也提高了科研課題申報的水平。自2008年以來，四川省婦幼保健院倫理委員會采取會議審查的形式，審查科研項目135項，其中小部分課題直接通過，大多數(shù)是作必要的修正后同意，修正的原因有：知情同意書應(yīng)補(bǔ)充修改完善、應(yīng)簽署保密協(xié)議、樣本量太小、研究題目太大、需要向被調(diào)查者說明具體情況等；有4項未通過，未通過的原因有：研究者采用的藥物對嬰幼兒進(jìn)行研究試驗風(fēng)險太大，不建議研究；研究者使用的藥物在藥物說明書上無適應(yīng)證；兒童做藥物試驗，風(fēng)險太大，而且涉及已經(jīng)上市藥品的有效性和安全性研究，是新藥臨床三期或四期研究的內(nèi)容，因此不建議在本院做；研究者未考慮到對照組受試者的安全，有可能對其造成傷害。

　　1.4新技術(shù)新項目主要的倫理審查問題

　　新技術(shù)新項目是指醫(yī)院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)。四川省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會按照國家衛(wèi)計委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》的要求對新技術(shù)新項目進(jìn)行審查，內(nèi)容包括：參加新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展人員的資歷、能力、人員配備及培訓(xùn)相關(guān)情況；開展項目所需藥物、技術(shù)、儀器、設(shè)備等的安全性和有效性；開展項目的技術(shù)方案，主要研究方法；安全性、有效性的評價機(jī)制、評估指標(biāo)；患者的知情同意書等。近年來四川省婦幼保健院審查的新項目、新技術(shù)，絕大多數(shù)都通過了倫理審查，只有極少數(shù)沒有通過，主要原因是人員培訓(xùn)不到位或技術(shù)風(fēng)險太大。

　　2婦幼保健機(jī)構(gòu)臨床科研倫理管理問題歸因

　　由于現(xiàn)代社會組織(如醫(yī)院)的龐大化和復(fù)雜化，醫(yī)者個人持續(xù)保持精力集中的能力畢竟有限，犯錯總是難免的。為了真正預(yù)防和減少科研差錯(科學(xué)的、倫理的)的發(fā)生，歸因時應(yīng)部分從“個人”轉(zhuǎn)向“系統(tǒng)”(組織)，歸責(zé)時部分從“個人”轉(zhuǎn)向“集體”[3]，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)從錯誤中總結(jié)、記住教訓(xùn)，并通過構(gòu)筑預(yù)防錯誤發(fā)生的體系才是組織成員尤其是醫(yī)院管理者重要的倫理義務(wù)。值得注意的是，組織倫理與臨床倫理的關(guān)系并不是非此即彼，為了確保醫(yī)學(xué)倫理在組織任何水平上的協(xié)調(diào)發(fā)展，同時考慮多個層次的倫理通常是必要的。

　　2.1倫理歸因——部分醫(yī)務(wù)人員錯誤的倫理意識

　　人體實驗是生物醫(yī)學(xué)科研中非常重要和必要的一種方式。以人體為對象，運用物質(zhì)手段干預(yù)、控制人體生命活動，解釋人體的機(jī)理、健康與疾病的關(guān)系的研究過程。它是在基础理論研究和動物實驗之后、臨床應(yīng)用之前的一個中間環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)科研的倫理原則：人體實驗的第一個國際準(zhǔn)則——《紐倫堡法典》。1964年第18屆世界醫(yī)學(xué)大會在芬蘭首都赫爾辛基召開，會議通過了《赫爾辛基宣言》，對人體實驗作了比較具體的倫理規(guī)范。醫(yī)學(xué)科研必須遵循如下倫理原則：醫(yī)學(xué)科研必須符合醫(yī)學(xué)目的；必須維護(hù)受試者利益；必須知情同意；必須科學(xué)和倫理審查。醫(yī)學(xué)目的只是醫(yī)學(xué)科研的首要背景和前提，不是唯一的條件。在醫(yī)學(xué)科研中，受試者的健康和利益是必須首先考慮的，實驗者必須做到保護(hù)受試者的生命、健康、隱私和尊嚴(yán)，其次才是科學(xué)和社會利益。然而，一些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)倫理知識缺乏，有的不了解醫(yī)學(xué)倫理原則，更談不上站在倫理學(xué)的高度去設(shè)計科研課題。他們常說的一句話是：我的課題不存在倫理問題，不需要提交倫理委員會討論。按照《赫爾辛基宣言》的原則，生命高于科學(xué)。凡是涉及人體的醫(yī)學(xué)研究，無論研究的類型如何，都必須遵循人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則進(jìn)行倫理審查，并將倫理審查結(jié)論作為是否進(jìn)行立項受理的首要條件。國家對涉及人的科研項目的倫理監(jiān)管力度尚較欠缺，很多研究者對科研課題倫理審查還沒有意識，一些研究者往往出于申報課題、發(fā)表文章等的需要，“被迫”遞交倫理審查報告。

　　2.2組織歸因

　　2.2.1倫理委員會評審人員組構(gòu)、評審質(zhì)量、力度尚不夠。

　　四川省婦幼保健院在知情同意審查、生物醫(yī)學(xué)研究審批、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入、醫(yī)學(xué)倫理咨詢、規(guī)范醫(yī)療行為、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員倫理意識，維護(hù)患者權(quán)益等方面發(fā)揮了積極作用，但還存在一些問題。具體歸因：倫理委員會雖由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)、醫(yī)學(xué)專家及群眾代表等組成，但有些人沒有經(jīng)過專門的倫理培訓(xùn)，有的非醫(yī)學(xué)專家不懂醫(yī)學(xué)，有的醫(yī)學(xué)專家又不懂倫理學(xué)，有的成員不懂國家的相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)，提不出臨床倫理問題和做出倫理判斷，使倫理委員會的倫理審查有時不夠嚴(yán)謹(jǐn)而流于形式。

　　2.2.2某些條件缺陷。

　　醫(yī)院倫理委員會的日常管理設(shè)在科教科，沒有專人負(fù)責(zé)，沒有獨立的場所和足夠的經(jīng)費，因此，很難保證倫理評審和管理工作的正常開展。

　　2.2.3相關(guān)培訓(xùn)欠缺。

　　針對倫理委員會和醫(yī)務(wù)人員的倫理知識培訓(xùn)較少，也沒有形成培訓(xùn)的常態(tài)機(jī)制。雖然醫(yī)院也組織過較少倫理培訓(xùn)，但由于倫理知識理論性強(qiáng)，比較枯燥，一些人似懂非懂，知其然不知其所以然。在倫理審查中，當(dāng)倫理委員會委員提出倫理問題時，有的人不理解，還認(rèn)為是故意刁難。

　　2.2.4組織管理的欠缺。

　　基于對科研保密的要求，在召開倫理委員會前，沒有將課題申報書等資料提前發(fā)給倫理委員會委員，導(dǎo)致一些委員不能快速反應(yīng)，提出課題中存在的倫理問題。

　　2.3臨床科研實施過程中缺乏監(jiān)管的歸因

　　倫理審查及監(jiān)管的全程性問題，在我國一直沒有引起足夠的重視和采取有力的改進(jìn)措施，很多醫(yī)學(xué)倫理組織的審查工作往往終結(jié)于會議審查結(jié)束之后。雖然科研課題在申報階段經(jīng)過了倫理委員會審查，但在上級部門批準(zhǔn)立項后，就缺乏過程監(jiān)管。而產(chǎn)前診斷和生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)實施過程中，也缺乏過程管理，只有出現(xiàn)問題或驗收檢查時，才組織專家進(jìn)行審查。

　　3加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理的對策

　　3.1強(qiáng)調(diào)研究者對醫(yī)學(xué)倫理及科研倫理管理重要性的認(rèn)識

　　隨著醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療糾紛日益成為困擾醫(yī)院發(fā)展的突出問題。醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了深刻變化，患者的法律意識亦逐漸加強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療投訴不斷增加，這些問題的突出表現(xiàn)，說明了現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系已開始發(fā)生很大變化，也意味著重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展的必要保證。并且隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，醫(yī)學(xué)倫理對規(guī)范、約束、指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)學(xué)行為，保護(hù)患者(受試者)權(quán)益，調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系起著越來越重要的作用。因此，研究者要自覺強(qiáng)化科研方案設(shè)計中的倫理意識，自覺運用倫理知識，將倫理意識、道德情感和科研行為相統(tǒng)一，在實踐中實現(xiàn)他律與自律的統(tǒng)一。

　　3.2加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)科研知識培訓(xùn)

　?、賹︶t(yī)務(wù)工作者進(jìn)行倫理知識培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員平時醫(yī)療任務(wù)繁重，對倫理知識沒有進(jìn)行深入的了解，倫理意識缺乏，倫理關(guān)注不足，對會引發(fā)的社會問題估計不足，醫(yī)院應(yīng)邀請倫理學(xué)專家在全院范圍開展倫理知識系列講座，特別是對知情同意、生命倫理原則、倫理審查流程和申請要求等重點講解，使其樹立醫(yī)療和科研倫理意識。②著重培訓(xùn)醫(yī)者在方案設(shè)計起點上注重反思和重視過往存在的倫理問題，正確處理好方案設(shè)計中涉及的倫理問題，并依據(jù)倫理規(guī)范開展相關(guān)研究活動，預(yù)測或防范可能誘發(fā)的倫理問題或倫理風(fēng)險。③開闊醫(yī)務(wù)工作者的視野，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)倫理學(xué)的興趣。對當(dāng)前醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)藥科技發(fā)展引發(fā)的一系列社會問題進(jìn)行剖析和探討，面對倫理問題帶來的困惑和挑戰(zhàn)，將如何采取良好的應(yīng)對措施，切實提高研究者的應(yīng)對能力。④結(jié)合實際案例給予指導(dǎo)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)其了解自身所要面臨的種種困境，對各種價值觀有所了解，能正確解決來自多方面的沖突，促進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床科研工作良性發(fā)展。⑤向公眾普及倫理知識，提高受試者獲得知情同意及相關(guān)信息的能力，使他們在參與臨床科研活動時具備保護(hù)自身權(quán)益的意識，獲得自我保護(hù)的手段和方式。公眾對倫理具有一定的認(rèn)識后，能消除抵觸心理，對臨床科研的開展具有較大的促進(jìn)作用。

　　3.3加強(qiáng)倫理委員會建設(shè)

　　醫(yī)院倫理委員會的建立不僅提高了醫(yī)務(wù)、管理、科研人員對生命倫理學(xué)和相關(guān)法規(guī)的認(rèn)識，更重要的是為臨床研究和臨床試驗、臨床新技術(shù)的開展提供一定的倫理學(xué)支持，避免一些不必要的醫(yī)療糾紛，對于協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系起到了積極的作用。①高度重視醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)，設(shè)立醫(yī)院倫理委員會組織機(jī)構(gòu)，健全與完善倫理審查制度，強(qiáng)化功能定位，設(shè)專人管理，經(jīng)費預(yù)算到位，使其能充分發(fā)揮倫理委員會教育培訓(xùn)、政策研究和咨詢服務(wù)三大職能的作用。②加強(qiáng)對倫理委員會委員的培訓(xùn)。建議充分利用省內(nèi)研究機(jī)構(gòu)倫理學(xué)人才資源，開展倫理委員會專項培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，不斷提高委員的倫理審查能力。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：國內(nèi)外的有關(guān)醫(yī)學(xué)法律、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)常識及國際國內(nèi)公認(rèn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)文件，了解國內(nèi)外的研究動態(tài)，借鑒他人的先進(jìn)經(jīng)驗。[5]③在全院樹立科學(xué)理念，促進(jìn)科研人員建立科研倫理價值觀，樹立嚴(yán)謹(jǐn)科研作風(fēng)，在課題實施過程中嚴(yán)守知情同意、保密、風(fēng)險與效益評估、受試者權(quán)益保護(hù)、誠實、實事求是(保證實驗數(shù)據(jù)的有效性和準(zhǔn)確性)等倫理原則。

　　3.4加強(qiáng)后續(xù)監(jiān)督和現(xiàn)場監(jiān)督

　　醫(yī)院倫理委員會在倫理審查中的作用不僅限于會議審查，更重要的在于科研課題倫理審查后的實施監(jiān)督?？蒲姓n題下達(dá)后，科研管理部門就應(yīng)該與科室在課題的研究過程監(jiān)管中協(xié)同合作，進(jìn)行有效的溝通，采用實地檢查、定期跟蹤審查，更加客觀地評估其課題的方案依從性。也可以從受試者角度，采用問卷調(diào)查等方式了解受試者獲得試驗信息的充分程度，接受知情同意的過程等，從而掌握課題的研究是否按照方案執(zhí)行。對產(chǎn)前診斷和生殖醫(yī)學(xué)的日常監(jiān)督，就是必須到現(xiàn)場進(jìn)行考察。通過“看”是否符合診療規(guī)范、維護(hù)病人利益；“聽”醫(yī)務(wù)人員與患者的交流；“查”醫(yī)療文書、病案、知情同意書及倫理記錄等是否規(guī)范；指“導(dǎo)”醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中不斷改進(jìn)，從而使倫理思想貫穿到臨床實際工作中，切實保障患者的知情同意權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)等權(quán)利，實現(xiàn)患者(受試者)利益至上。

　　3.5落實工具的應(yīng)用

　　教育和評估是治理科研錯誤、推進(jìn)醫(yī)療科研安全的重要工具。首先，組織將其推崇的倫理價值和希望成員遵守的道德規(guī)范灌輸?shù)浇M織成員的觀念之中，本質(zhì)上是一個社會化的過程，而教育的目的就是為了促進(jìn)個體的社會化。其次，對科研差錯的治理而言，要真正在組織內(nèi)部培育一種注重醫(yī)療科研安全的組織文化，并使改進(jìn)優(yōu)化后的流程或者系統(tǒng)能夠?qū)εR床診療實踐產(chǎn)生影響，系統(tǒng)的、切實可行的教育和培訓(xùn)計劃是必不可少的。再次，教育的目的一是要使組織成員觀念上接納安全是“好”的醫(yī)療、科研必不可少的特征，更重要的是要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中識別、分析和處置醫(yī)療及科研差錯的能力。當(dāng)然，由于對象的特殊性，科研安全的教育項目應(yīng)當(dāng)按照成人教育的基本原理來設(shè)計，包括注重問題導(dǎo)向式的學(xué)習(xí)(PBL)、間歇性的重復(fù)和實踐、經(jīng)驗的廣泛分享等。

　　總之，醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會制度化與規(guī)范化建設(shè)，在醫(yī)務(wù)人員、科研人員中宣傳普及科研倫理知識，引導(dǎo)科技人員樹立正確的科研倫理價值觀，讓廣大婦幼保健工作者有意識地運用倫理學(xué)的方法思考問題，充分理解患者，站在患者的角度去思考問題，以體現(xiàn)人性化服務(wù)，有效地防止糾紛，促進(jìn)醫(yī)患和諧與醫(yī)學(xué)科研的發(fā)展。

　　第3篇：整合干部保健醫(yī)學(xué)模式對老年人群消化道早癌的篩查與診治

　?。壅菽康奶接懻细刹勘＝♂t(yī)學(xué)模式對老年人群消化道早癌篩查及診治的臨床指導(dǎo)意義。方法回顧性分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部保健系統(tǒng)近10年來因消化道癥狀就診，或者常規(guī)體檢行胃腸鏡檢查的老年患者（≥70歲）3970例，按時間分近5年和前5年兩組，其中近5年2462例，前5年1508例；常規(guī)胃腸鏡檢查，病理組織學(xué)確診，其中浸潤癌均給予外科手術(shù)治療，早癌均給予內(nèi)鏡下切除，術(shù)后1、6和12個月復(fù)查胃腸鏡，以后酌情每年隨訪。結(jié)果共篩查出消化道早癌95例（2.39%，95/3970），其中胃早癌41例，腸早癌54例；浸潤癌7例（0.176%，7/3970）。前5年組早期癌31例（2.05%，31/1508），其中胃早癌15例，腸早癌16例；浸潤癌7例（0.46%，7/1508）。近5年組早期癌64例（2.59%，64/2462），其中胃早癌26例，腸早癌38例，浸潤癌0例。兩組相比較，消化道早癌檢出率有顯著提高（P＜0.05）。95例消化道早癌患者均行內(nèi)鏡下治療，前5年組單次切除25例、多次切除6例；后5年組單次切除60例、多次切除4例。兩組相比較，一次性手術(shù)切除率顯著提高（P＜0.05）。結(jié)論整合醫(yī)學(xué)對于規(guī)范與優(yōu)化干部保健和服務(wù)流程、提高消化道早癌的檢出率，有一定積極意義，符合未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

　?。坳P(guān)鍵詞］整合醫(yī)學(xué)；老年保??；消化道早癌；內(nèi)鏡診治

　　胃腸道疾病診治，尤其早癌篩查診斷，是軍隊離退休老干部保健工作的重要內(nèi)容［1］。消化道早癌是以局部組織無規(guī)則生長為特點的全身性疾病，研究和治療病變局部的組織或細(xì)胞，忽視其整體特征和系統(tǒng)性，往往不能獲得滿意療效。整合醫(yī)學(xué)（holisticintegrativemedicine，HIM）把緩釋庫療法、活化放療、活化化療、冷煎中藥、生物療法等有機(jī)地、合理地融為一體，應(yīng)用于整個癌癥治療和康復(fù)的全過程，按照患者體質(zhì)狀況、以患者的病情個體化治療為主，根據(jù)細(xì)胞學(xué)分期、分階段、有主次地應(yīng)用是腫瘤治療的新理念［2］。整合醫(yī)學(xué)是建立在現(xiàn)有專業(yè)分工體系上的理論聚合和實踐升華，是從每一個專業(yè)角度在優(yōu)化決策基础上取整體的最優(yōu)值，彌補(bǔ)了當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)自身不完備、醫(yī)患雙方對醫(yī)學(xué)資源要求等缺點，打破了醫(yī)院分科細(xì)、科室壁壘多、以負(fù)責(zé)范圍為主的治療模式，促使各?？婆c整體醫(yī)療相結(jié)合，從而讓患者在最短的時間內(nèi)得到最有效的整合治療［3］。整合醫(yī)療模式是近年來研究的熱點，但應(yīng)用于胃腸疾病診治尤其消化道早癌篩查診斷方面的相關(guān)研究報道并不多，本研究初步探討將多種整合醫(yī)療措施應(yīng)用于老年保健對象消化道早癌診治中的意義。

　　1對象與方法

　　1.1對象選取2006年1月～2016年1月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部保健系統(tǒng)因消化道癥狀就診、或者常規(guī)體檢行胃腸鏡檢查的老年患者（≥70歲）3970例，平均（75.4±4.7）歲，按時間分為近5年組（2011年1月～2016年1月）和前5年組（2006年1月～2010年12月）。前5年1508例，其中年齡70～75歲898例、76～80歲405例、≥81歲313例。近5年組2462例，其中年齡70～75歲1240例、76～80歲618例、≥81歲496例。

　　1.2方法95例患者均行胃腸鏡下黏膜切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢查，明確患者無心功能II級、心律失常和凝血功能異常，除外禁忌證。對確診的早癌患者，行胃腸鏡下黏膜切除術(shù)前，先行內(nèi)鏡下超聲明確病變沒有超過黏膜下層，確認(rèn)病灶位置后電灼標(biāo)記，直接黏膜層切除或向黏膜下層注射稀釋腎上腺素生理鹽水，使其明顯隆起，再使用圈套法，完全切除病變部位，并保留完整的固有肌層［4-6］。

　　黏膜剝脫術(shù)后根據(jù)病變范圍禁食1～3d，同時給予黏膜保護(hù)劑、預(yù)防出血等治療，進(jìn)食從流質(zhì)逐步過渡至軟食。觀察時間窗為手術(shù)后3～7d，病變組織送病理檢查。出院后采用中西藥治療，按照治療方案服藥，并安排固定保健人員每月上門為其定期進(jìn)行心理干預(yù)輔導(dǎo)，交待疾病特點、生活中的注意事項，囑患者配偶、子女以及身邊的工作人員了解患者的疾病和生活、飲食中需要采取的保障措施，如飲食方式、運動量調(diào)控等，以減輕保健對象對疾病的恐懼，增強(qiáng)治療信心。

　　對所有患者每半個月隨訪1次，詢問其癥狀改善情況，定期復(fù)查肝腎功能，每3～6個月復(fù)查1次胃腸鏡，術(shù)后2次胃腸鏡檢查陰性為治愈，最長病例術(shù)后隨訪10年。

　　1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對兩組正態(tài)分布資料采用Student'st檢驗，對兩組率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　兩組共篩查出消化道早癌患者95例（2.39%，95/3970），其中胃早癌41例，腸早癌54例；浸潤癌7例（0.18%，7/3970），均轉(zhuǎn)外科手術(shù)。前5年組早期癌31例（2.06%，31/1508），其中胃早癌15例，腸早癌16例；浸潤癌7例（0.46%，7/1508）。近5年組早期癌64例（2.60%，64/2462），其中胃早癌26例，腸早癌38例，浸潤癌0例。兩組相比，近5年組較前5年組的消化道早癌檢出率有顯著提高（P＜0.05，表1）。

　　95例消化道早癌患者均接受了內(nèi)鏡下治療，其中黏膜切除術(shù)（EMR）52例、黏膜剝離術(shù)（ESD）28例、多環(huán)黏膜套切除術(shù)（EMBM）15例。前5年組單次切除25例、多次切除6例；近5年組單次切除60例、多次切除4例，較前5年組一次性手術(shù)切除率顯著提高（P＜0.05，表2）。隨訪2～92個月，中位時間34個月，前5年組隨訪中有2例轉(zhuǎn)為浸潤癌，行外科手術(shù)治療，1例死于消化道腫瘤復(fù)發(fā)，1例目前健在、生活自理，另有6例死于冠心病、肺功能不全等其他系統(tǒng)疾病。近5年組隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或再發(fā)患者，有4例死于其他系統(tǒng)疾病。

　　3討論

　　消化道早癌診治過程中，?？苹t(yī)學(xué)存在篩查、隨訪時間點難以把握的缺陷，干部保健面對的往往是老年人群，具有獨立性、自主性強(qiáng)，順應(yīng)依從性較差的特點；如何克服兩者之間的矛盾，在同一層面找到共性，彌合不足，提高老干部消化道疾病，尤其是早癌的檢出率與治愈率，成為新的研究方向［7］。整合醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的‘第三時代’，其核心包括整體觀、整合觀和醫(yī)學(xué)觀，是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域先進(jìn)的知識理論和臨床各?？朴行У膶嵺`經(jīng)驗加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進(jìn)行修整、調(diào)整，形成更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系。本院長期以來，特別是近5年來，利用整合醫(yī)學(xué)理念，對相關(guān)?？七M(jìn)行醫(yī)學(xué)整合，為保健對象實現(xiàn)了點對點的隨訪和健康施教。術(shù)前除常規(guī)檢查外，還常規(guī)組織內(nèi)科、外科、病理科和麻醉科及其他相關(guān)科室進(jìn)行術(shù)前討論。在胃腸鏡檢查時注意去黏液、袪泡處理，如無明顯禁忌證，則常規(guī)進(jìn)行無痛檢查，對可疑病灶采用放大內(nèi)鏡、染色窄帶成像技術(shù)（NBI）、超聲內(nèi)鏡（EUS）等技術(shù)，以幫助明確病變范圍和深度［8］。術(shù)后除常規(guī)給予中西醫(yī)提高免疫力和保護(hù)胃腸黏膜等藥物治療外，同時更注重人文關(guān)懷、心理干預(yù)等綜合治療［9-10］。將人性化治療和心理治療融入治療的全過程，將心理治療融入整個治療之中，使患者的心理得到最大限度的放松和恢復(fù)，使患者對自己的疾病治療充滿信心。

　　近年來，由于細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)等學(xué)科的空前進(jìn)展，以及許多新尖精細(xì)技術(shù)的建立，提高了對消化系統(tǒng)疾病的診療水平，增進(jìn)了干部的健康狀態(tài)，特別是內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)步入由單純的黏膜切除（EMR）到消化道早癌黏膜剝離術(shù)（ESD）的超微領(lǐng)域［11-12］。雖然目前的內(nèi)鏡診斷技術(shù)可以對消化道早癌準(zhǔn)確識別，并能診斷出多種黏膜內(nèi)隱匿性異型組織細(xì)胞，精細(xì)的ESD內(nèi)鏡下手術(shù)可以精確切除早癌組織，對部分早期腫瘤患者可以實現(xiàn)治愈，但是這種精細(xì)的、碎片化科技進(jìn)步，無法解決術(shù)后復(fù)發(fā)的問題［13］。重復(fù)隨訪、有創(chuàng)檢查以及腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，不僅大大影響了患者的生活質(zhì)量，而且無法有效延長患者的生存時間。應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)模式，使患者痛苦小、少開刀，盡可能得到最佳的治療效果，以期提高無特異性癥狀早期消化道癌患者的診斷及痊愈機(jī)會。通過國內(nèi)外技術(shù)對比研究，在多學(xué)科協(xié)作模式的基础上，整合干部保健醫(yī)療與?？圃\治，研究整合醫(yī)學(xué)模式下老干部消化道疾病診治，使老年保健對象消化道早癌的檢出率顯著提高（P＜0.05），而且早癌的一次性手術(shù)切除率也有了顯著提高（P＜0.05）。隨訪中未發(fā)生1例消化道早癌治療后復(fù)發(fā)或再發(fā)，保健對象的高質(zhì)量生活得以延長，推遲了二級醫(yī)療。

　　干部保健醫(yī)療與消化道早癌診治為一體的整合醫(yī)學(xué)模式，在提高相關(guān)科室協(xié)調(diào)合作上，仍需要一定磨合［14］。但對于提高老年保健對象的早診早防意識，規(guī)范與優(yōu)化干部保健和服務(wù)流程，減少軍隊高級干部消化道早癌的漏診、誤診率、復(fù)發(fā)及癌變的檢出率，延長早癌患者高質(zhì)量生存期，具有一定的積極意義，符合當(dāng)前干部保健新模式發(fā)展趨勢，值得進(jìn)一步推廣。