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　　摘    要：

　　目的 比較已簽約和未簽約居民衛(wèi)生服務(wù)利用差異，為進(jìn)一步優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)制度提供參考。方法 利用2018年江蘇省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中家庭健康調(diào)查表中數(shù)據(jù)，采用2周患病率、高血壓和糖尿病患病率、其他慢性病患病率反映衛(wèi)生服務(wù)需求情況，采用2周就診率、住院率、自我治療率、自行購(gòu)藥率、醫(yī)療費(fèi)用及就診和住院機(jī)構(gòu)反映衛(wèi)生服務(wù)利用情況。結(jié)果 簽約居民2周患病率、慢性病患病率及高血壓、糖尿病患病率均高于非簽約居民，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；簽約居民住院率、自我治療率、自行購(gòu)藥率均高于非簽約居民，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；簽約居民與非簽約居民在首診機(jī)構(gòu)和住院機(jī)構(gòu)的選擇上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論 簽約居民衛(wèi)生服務(wù)需求更高，同時(shí)衛(wèi)生服務(wù)利用水平也更高；簽約居民更傾向于去基層就診；簽約對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用尚未體現(xiàn)。

　　關(guān)鍵詞：

　　家庭醫(yī)生 簽約 非簽約 衛(wèi)生服務(wù)利用

　　Disparity in health service utilization between residents with and without contracted family doctor services in Jiangsu province

　　WU Yao-qin XU Ai-jun CHEN An-qi

　　School of Public Health, Nanjing Medical University;

　　Abstract：

　　Objective To compare the disparity in health service utilization between the residents with and without contracted family doctor services and to provide evidences for improving family doctor service system. Methods The data of the study were from the Sixth National Health Service Survey conducted in 2008. Valid information on health service demand and utilization were collected via questionnaire interviews from a total 4 398 urban and rural residents living in 6 prefectures/counties/districts acorss Jiangsu province in 2008. Results The proportion of the residents with and without contracted family doctor services were 42.81%(n = 1 883) and 57.19%(n = 2 515), respectively. Compared to those without contracted family doctor services, the residents with the services reported significantly higher rate of two-week prevalence,the prevalence rates of chronic disease, hypertension and diabetes, and the rates of hospitalization, self medication and buying medicine by themselves(P < 0.05 for all). Conclusion In Jiangsu province, the urban and rural residents with contracted family doctor service have both higher health care demands and medical services utilization and the residents are more likely to visit doctors in grassroots medical institutions in comparison with the residents without contracted family doctor services.The effect of contracted family doctor services on reducing medical expenses is not yet observed.

　　Keyword：

　　family doctor; contracted healthcare; routine medical service; health service utilization;

　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國(guó)新醫(yī)改的重要任務(wù)之一，對(duì)實(shí)現(xiàn)基層首診、推進(jìn)分級(jí)診療、轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式具有重要意義[1]。2018年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，要求做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，為群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)[2]。目前，世界上有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[3]。我國(guó)的家庭醫(yī)生服務(wù)尚處于起步階段，不少簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知仍較模糊[4]。本研究通過(guò)比較已簽約和未簽約居民衛(wèi)生服務(wù)利用差異，旨在為進(jìn)一步優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)制度提供參考。結(jié)果報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 資料來(lái)源

　　資料來(lái)源于2018年江蘇省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查時(shí)間為2018年9月；調(diào)查包括6個(gè)樣本市（縣、區(qū)），分別為無(wú)錫市錫山區(qū)、徐州市邳州區(qū)、常州市武進(jìn)區(qū)、蘇州市姑蘇區(qū)、淮安市金湖縣、鎮(zhèn)江市揚(yáng)中市，共3 660戶家庭，11 550人。本次調(diào)查屬于全國(guó)性抽樣調(diào)查，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法。2018年7—8月為調(diào)查的準(zhǔn)備及培訓(xùn)，9月現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)上報(bào)、督導(dǎo)質(zhì)控，10—12月進(jìn)行數(shù)據(jù)清理與初步分析。調(diào)查對(duì)象為抽中住戶的實(shí)際成員，內(nèi)容包括家庭健康、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3部分。本研究所用數(shù)據(jù)均來(lái)自家庭健康詢問(wèn)部分。其中通過(guò)第37題詢問(wèn)被調(diào)查居民“您是否簽約了家庭醫(yī)生服務(wù)”，回答“是”的1 883人，回答“否”的2 515人。

　　1.2 調(diào)查方法

　　調(diào)查以調(diào)查員入戶調(diào)查為主，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的縣（區(qū)）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的衛(wèi)生工作人員進(jìn)入居民家中，按照電子調(diào)查表項(xiàng)目，對(duì)調(diào)查戶的所有成員進(jìn)行逐一詢問(wèn)，調(diào)查指導(dǎo)員對(duì)每一戶調(diào)查數(shù)據(jù)審核后，在線上報(bào)。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)分析

　　采用spss 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料則采用率或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，以χ2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 患病情況（表1)

　　比較簽約居民與非簽約居民的患病情況，結(jié)果顯示，簽約居民的2周患病率為44.29%，高血壓、糖尿病患病率為35.53%，其他慢性病患病率為19.70%，均高于非簽約居民，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

　　表1 簽約與非簽約居民患病情況比較

　　2.2 衛(wèi)生服務(wù)利用情況（表2)

　　比較簽約居民與非簽約居民的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，結(jié)果顯示，簽約居民住院率（16.94%）、自我治療率（15.99%）、自行用藥率（14.29%）均高于非簽約居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

　　表2 簽約與非簽約居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較

　　2.3 次均醫(yī)療費(fèi)用

　　比較簽約居民與非簽約居民的次均醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)果顯示，簽約居民次均門(mén)診自付費(fèi)用為480.83元，次均購(gòu)藥自付費(fèi)用為154.01元，次均住院費(fèi)用為12 302.25元，次均住院自付費(fèi)用為5 088.05元；非簽約居民的次均門(mén)診自付費(fèi)用為630.64元，次均購(gòu)藥自付費(fèi)用為165.29元，次均住院費(fèi)用為12 868.92元，次均住院自付費(fèi)用為5 415.45元。

　　2.4 就診及住院機(jī)構(gòu)選擇（表3)

　　在就診機(jī)構(gòu)選擇上，77%的簽約居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，18.8%的簽約居民選擇縣級(jí)醫(yī)院就診，而1.2%的簽約居民選擇省級(jí)及以上醫(yī)院就診；58.3%的非簽約居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，31.8%的非簽約居民選擇縣級(jí)醫(yī)院就診，3.2%的非簽約居民選擇省級(jí)及以上醫(yī)院就診；2組居民在就診機(jī)構(gòu)的選擇上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在住院機(jī)構(gòu)的選擇上，簽約居民與非簽約居民選擇縣級(jí)醫(yī)院的比例最高，簽約居民為60.82%，非簽約居民為61.60%；簽約居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例（19.75%）高于非簽約居民（8.03%）；非簽約居民選擇市級(jí)醫(yī)院及以上比例（25.78%）高于簽約居民（15.05%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

　　表3 簽約與非簽約居民就診及住院機(jī)構(gòu)選擇

　　3 討論

　　本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生服務(wù)已簽約居民的患病率（44.29%）、高血壓、糖尿病患病率（35.53%）及其他慢性病患病率（19.70%）分別高于非簽約居民的35.94%、24.93%、14.83%，這與蘆煒等[5]研究結(jié)果一致。由于老年人、慢性病患者是江蘇省家庭醫(yī)生服務(wù)簽約重點(diǎn)人群[6]，這類人群提高了家庭醫(yī)生服務(wù)已簽約居民的慢性病患病率。已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民可以獲得家庭醫(yī)生的定時(shí)體檢、健康咨詢等服務(wù)，對(duì)自身的健康狀況更加關(guān)注。研究表明自評(píng)健康狀況較差、有基層就診經(jīng)歷的居民更愿意簽約家庭醫(yī)生服務(wù)[7]。家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約人群不應(yīng)限于病人，吸引健康和亞健康人群簽約家庭醫(yī)生服務(wù)有利于疾病的預(yù)防控制，做到“防治融合”[8]。研究表明通過(guò)不同人群健康管理，有利于改善患者身心健康狀態(tài)，提升日常生活能力與生存質(zhì)量[9–10]。針對(duì)目前簽約居民的衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀，作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，除提升專業(yè)醫(yī)療水平，利用信息化手段實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)簽約居民的健康狀況，還應(yīng)制定正確的激勵(lì)措施，將居民的健康狀況而非簽約率作為家庭醫(yī)生服務(wù)的工作考核指標(biāo)。

　　分級(jí)診療中對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位為“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。本研究結(jié)果顯示，簽約居民選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例（77%）高于非簽約居民（58.3%），簽約居民和非簽約居民在住院機(jī)構(gòu)的選擇上均以選擇縣級(jí)醫(yī)院比例最高（60.82%,61.6%）。簽約居民更傾向于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這與既往研究結(jié)果一致[11–12]。表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以有效引導(dǎo)居民下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，固化簽約居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的契約關(guān)系[13]。研究表明醫(yī)療技術(shù)水平、藥物不齊、化驗(yàn)項(xiàng)目缺失等涉及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的問(wèn)題是患者不愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因[14]。建議有關(guān)部門(mén)加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金投入，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄，加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)力度，同時(shí)推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合、暢通轉(zhuǎn)診渠道，讓慢性病、常見(jiàn)病留在基層，讓疑難重癥上轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已簽約居民享受預(yù)約就診、優(yōu)先安排等優(yōu)惠，讓更多居民愿意選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，最終緩解大醫(yī)院“人滿為患”難題，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)。

　　本研究結(jié)果顯示，簽約居民衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)2周就診率、住院率、自我治療率、自行購(gòu)藥率高于非簽約居民，這些指標(biāo)均受居民健康狀況影響，由于居民患病率和慢性病患病率較高，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療資源的利用也相應(yīng)升高。這從側(cè)面反映是否簽約家庭醫(yī)生服務(wù)受到居民自身的健康需求影響。家庭醫(yī)生服務(wù)作為居民健康管理的“守門(mén)人”，應(yīng)該有利于降低簽約居民的自我治療率和自行購(gòu)藥率，家庭醫(yī)生定位的健康管理角色可能還未真正實(shí)現(xiàn)。研究表明居民對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)的利用以配藥為主，與家庭醫(yī)生服務(wù)“六位一體”的功能定位尚存在差距[15]。

　　在國(guó)外，家庭醫(yī)生不僅充當(dāng)健康管理的“守門(mén)人”，也是醫(yī)療費(fèi)用控制的“守門(mén)人”[16]。本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制作用尚不明顯，這與王良晨等[17]研究結(jié)果一致。簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用支出（次均門(mén)診自付費(fèi)用、次均購(gòu)藥自付費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、次均住院自付費(fèi)用）雖低于非簽約居民，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。簽約居民與非簽約居民醫(yī)療費(fèi)用的差異可能與衛(wèi)生服務(wù)利用水平的差異有關(guān)[18]，簽約居民的衛(wèi)生服務(wù)利用高水平在一定程度上增加了簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用。降低簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用受醫(yī)保政策在內(nèi)的多種因素影響。研究表明雖然簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用高于非簽約居民，但是這種差異隨著時(shí)間逐漸縮小[19]，隨著時(shí)間推移和家庭醫(yī)生服務(wù)的進(jìn)一步實(shí)施，這一優(yōu)勢(shì)作用會(huì)逐漸顯現(xiàn)。

　　利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

　　參考文獻(xiàn)

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