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摘    要：目的：探討肝中葉切除術(shù)的臨床技巧及手術(shù)安全性。方法：選取2018年10月-2020年4月接受肝中葉切除術(shù)的患者15例，結(jié)合患者臨床資料，對(duì)肝中葉切除術(shù)的臨床技巧及手術(shù)安全性進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(3/15)，包括膽漏1例、大量胸腔積液1例與呼吸窘迫綜合征1例；經(jīng)過有效的治療干預(yù)后均治愈。結(jié)論：保證肝中葉切除術(shù)成功的重點(diǎn)在于術(shù)前對(duì)患者肝功能以及切除可行性進(jìn)行有效評(píng)估。同時(shí)手術(shù)過程中需要認(rèn)真操作，嚴(yán)格控制出血，合理處理肝創(chuàng)面，保證殘肝流入道和流出道具有良好的完整性，提高手術(shù)成功率。
關(guān)鍵詞：肝中葉切除術(shù) 臨床技巧 手術(shù)安全性

肝中葉切除術(shù)主要包括左內(nèi)葉與右前葉的規(guī)則性肝葉切除術(shù)，也被稱作4、5、8肝段聯(lián)合切除，該手術(shù)方法適用于4、5、8段肝膽外科相關(guān)疾病的治療，主要疾病為肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊癌等[1]。肝中葉具有一定的特殊性，在全部肝切除術(shù)中，該手術(shù)方法難度最大，對(duì)手術(shù)操作有較高要求。但是其優(yōu)勢(shì)明顯，同其他術(shù)式相比能夠保留更多組織。其解剖范圍包括左葉間裂、右葉間裂、肝左靜脈及右靜脈分支等。肝中葉血液回流是肝中靜脈。因此需要切除較大的肝段面，容易引發(fā)嚴(yán)重出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。為了提高手術(shù)的成功率，保證手術(shù)的安全性，本研究對(duì)肝中葉切除術(shù)的臨床技巧及手術(shù)安全性進(jìn)行分析。

選取2018年10月-2020年4月接受肝中葉切除術(shù)的患者15例，男10例，女5例；年齡42～72歲，平均(58.03±3.52)歲；疾病類型：肝細(xì)胞癌7例，肝海綿狀血管瘤2例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例，膽管細(xì)胞癌2例，局灶性結(jié)節(jié)增生1例，肝內(nèi)膽管結(jié)石1例；腫瘤直徑為5～18 mm，平均(12.31±1.15)mm。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行肝功能評(píng)估，患者均為Child-Pugh A級(jí)。
方法：在常溫對(duì)患者采取第一肝門間歇阻斷法斷肝，其中6例患者阻斷1次，3例患者阻斷兩次，1例患者阻斷3次，1例患者阻斷4次。對(duì)多次阻斷患者時(shí)間進(jìn)行記錄，最長(zhǎng)時(shí)間為85 min。單詞阻斷時(shí)間區(qū)間為13～42 min，平均(33.12±2.05)min。手術(shù)時(shí)間為75～305 min，平均(158.03±12.85)min；術(shù)中平均出血量為(232.31±55.08)mL；平均輸血量為(255.35±24.81)mL。5例患者并未進(jìn)行輸血?？p扎創(chuàng)面出血點(diǎn)后實(shí)施對(duì)攏縫合患者共10例，其中2例患者創(chuàng)面填塞大網(wǎng)膜后再實(shí)施對(duì)攏縫合；縫扎止血后裸露患者7例；1例患者因創(chuàng)面止血后仍然存在嚴(yán)重滲血，通過紗布填塞處理，進(jìn)行壓迫止血。
觀察指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥情況、住院時(shí)間。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，計(jì)量資料采用表示。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(3/15)，包括膽漏1例，經(jīng)過治療后痊愈；大量胸腔積液1例，對(duì)患者胸腔穿刺抽液治療痊愈；呼吸窘迫綜合征1例，經(jīng)過治療后痊愈；經(jīng)過有效的治療干預(yù)后均治愈。術(shù)后住院時(shí)間6～23 d，平均(10.83±2.05)d。

在對(duì)患者實(shí)施肝中葉切除術(shù)前，做好術(shù)前評(píng)估工作對(duì)于保證手術(shù)效果來說十分重要，有助于避免術(shù)后肝功能衰竭，提高手術(shù)的安全性。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后并未發(fā)生肝功能衰竭。如果患者接受肝中葉切除術(shù)治療，保證其心功能、肺功能及腎功能良好，未合并其他嚴(yán)重疾病。惡性腫瘤患者需要排除肝外轉(zhuǎn)移灶，對(duì)周圍臟器產(chǎn)生影響，如果局部膈肌受到影響，需要與臟器整塊切除。手術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，例如肝臟B超、CT及MRI檢查，了解肝硬化情況、肝脾體積、腫瘤侵犯范圍和肝內(nèi)管道通病灶之間的關(guān)系，并且手術(shù)切除是否具備可行性。如果肝內(nèi)重要血管與腫瘤之間存在密切關(guān)系，無法明確腫瘤壓迫及侵犯，必要情況下需要采取CT及MRI。
做好術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估工作有助于確保手術(shù)的順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)肝癌患者來說，通常情況下均伴隨糖耐量異常、營(yíng)養(yǎng)障礙、病毒載量較高等癥狀，對(duì)患者相關(guān)癥狀及情況加以改善有助于減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者進(jìn)行CT、MRI檢查，對(duì)病變大小、位置進(jìn)行評(píng)估，了解病變與重要管道之間的關(guān)系；術(shù)前肝臟三維重建能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)殘肝體積進(jìn)行測(cè)量，制定科學(xué)合理的手術(shù)切緣，實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判。
掌握手術(shù)技巧對(duì)于保證手術(shù)安全，提高手術(shù)治療效果十分重要。通常情況下切口為雙肋緣“人”字形切口，保證術(shù)野的暴露。手術(shù)階段先游離肝周韌帶及裸區(qū)疏松結(jié)締組織直到肝后下腔靜脈右側(cè)壁，將肝靜脈入口位置暴露，通過探查可知右肝靜脈能夠安全保留，肝中及左靜脈未收到病灶的侵犯，保證殘肝流出道，將阻斷帶預(yù)置于肝十二指腸韌帶[4]。將肝右靜脈和中靜脈根部間起點(diǎn)同肝右側(cè)緣到膽囊切跡中外1/3交匯位置作連線為右側(cè)切線。首先順沿右側(cè)切線位置將肝包膜和淺層肝實(shí)質(zhì)切開，通過鉗夾法使肝實(shí)質(zhì)斷離。該過程需要注意不要先結(jié)扎肝中靜脈，指導(dǎo)肝中、左靜脈分叉位置遠(yuǎn)端，明確為肝中靜脈后，在遠(yuǎn)端進(jìn)行切斷結(jié)扎。順沿肝右靜脈左側(cè)斜向肝后下腔靜脈方向逐漸對(duì)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行離斷。對(duì)偶管道進(jìn)行逐個(gè)切斷與結(jié)扎，直到肝后下腔靜脈前壁。在肝門三結(jié)構(gòu)周圍位置對(duì)斷肝組織進(jìn)行處理，保證操作的規(guī)范性和精細(xì)性，對(duì)疑似細(xì)小管道機(jī)構(gòu)進(jìn)行一一結(jié)扎，出血點(diǎn)通過血管縫線進(jìn)行“8”字結(jié)扎，減少膽漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。之后順沿左側(cè)切線，將肝包膜及淺層肝實(shí)質(zhì)切開，順沿左門靜脈矢狀位置右側(cè)向囊部方向?qū)⒎植嫉阶髢?nèi)葉的肝內(nèi)管道逐個(gè)鉗夾切斷，直到肝門位置。使全部肝中葉向下翻轉(zhuǎn)，與肝門鉗夾保持一定距離，將向右前葉分布的肝內(nèi)管道分支切斷，將肝中葉移走。斷面“8”字縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)。斷面能夠?qū)n縫合。如果縫合張力較大，需要將肝創(chuàng)面敞開，噴灑轄內(nèi)蛋白凝膠，進(jìn)行大網(wǎng)膜覆蓋。中葉切除可以不對(duì)肝周韌帶游離，不阻斷入肝血流，通過超聲刀對(duì)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行離斷處理[6]?？刂菩g(shù)中出血量對(duì)于保證手術(shù)的安全性十分重要。病灶同肝靜脈主干根部分關(guān)系密切，會(huì)對(duì)肝靜脈及后下腔靜脈造成損傷，為了避免發(fā)生嚴(yán)重出血?？梢栽谥币曄聦?duì)血管進(jìn)行修補(bǔ)，提高手術(shù)安全性，需要預(yù)置肝上和肝下下腔靜脈阻斷帶[7]。同時(shí)術(shù)中低中心靜脈壓能夠減少手術(shù)創(chuàng)面出血，可以使用術(shù)中收緊下腔靜脈收縮的方法，對(duì)患者體位進(jìn)行合理調(diào)整，不但有助于減少出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠減少空氣栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果確切[8]。
另外，手術(shù)過程中對(duì)出血量進(jìn)行有效控制是確保肝中葉切除術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)肝臟出血量進(jìn)行控制的方法較多，主要方法包括全肝血流阻斷、半肝血流阻斷以及區(qū)域血流阻斷方法等，對(duì)控制方法進(jìn)行歸納總結(jié)，其主要內(nèi)容在于對(duì)入肝血流的控制以及對(duì)肝靜脈壓力的控制。在進(jìn)行肝中葉手術(shù)切除術(shù)時(shí)，間斷入肝血流阻斷法的操作較為簡(jiǎn)單、止血效果理想，也是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一種止血方法，通過交替左右半肝阻斷以及對(duì)右前肝蒂進(jìn)行阻斷的方法有助于緩解殘肝的缺血情況，避免再灌注損傷。但是以上方法操作過程具有一定的復(fù)雜性，有時(shí)對(duì)血流的控制效果并不理想，因此對(duì)其應(yīng)用形成了一定的限制。常規(guī)方法為預(yù)置肝十二指腸韌帶阻斷帶，之后對(duì)右前肝蒂進(jìn)行解剖和阻斷，斷肝階段如果仍然存在明顯的出血情況，需要采取間斷入肝血流阻斷法對(duì)入肝血流進(jìn)行有效阻斷。對(duì)患者預(yù)后造成影響的因素主要包括缺血再灌注損傷、嚴(yán)重出血、輸血等，也是手術(shù)后導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[9]。目前臨床降低肝靜脈壓力的主要方法是控制性低中心靜脈壓，對(duì)輸液量進(jìn)行合理控制等方法使低中心靜脈壓有效降低，如果中心靜脈壓在0～5 cm H2O的范圍內(nèi)，不會(huì)對(duì)血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)造成任何影響。
對(duì)術(shù)后導(dǎo)致并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行分析，多數(shù)因素是可以進(jìn)行有效控制的。如果術(shù)前能夠全面分析相關(guān)因素并進(jìn)行有效控制能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者來說，術(shù)前可以通過藥物對(duì)其血糖、血壓水平進(jìn)行有效控制，糾正血脂紊亂。但是手術(shù)因素導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者胰島素抵抗加重，使血糖及血壓波動(dòng)嚴(yán)重，進(jìn)而使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升。對(duì)肥胖患者來說，無法短期能使其獲得正常的體質(zhì)指數(shù)，所以部分因素控制難度較大，圍術(shù)期波動(dòng)性較強(qiáng)。因此臨床醫(yī)師需要加以重視，做好相關(guān)患者的指標(biāo)檢測(cè)及控制工作[10]。
綜上所述，保證肝中葉切除術(shù)成功的重點(diǎn)在于術(shù)前對(duì)患者肝功能以及切除可行性的有效評(píng)估。同時(shí)手術(shù)過程中需要認(rèn)真操作，嚴(yán)格控制出血，合理處理肝創(chuàng)面，保證殘肝流入道和流出道具有良好的完整性，提高手術(shù)成功率。另外臨床醫(yī)生需要加強(qiáng)對(duì)影響并發(fā)癥因素的控制，術(shù)前做好指標(biāo)檢測(cè)及干預(yù)工作，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)
[1]張中林,張瀟,李錕,等.吲哚菁綠熒光顯像引導(dǎo)在腹腔鏡肝中葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J].腹部外科,2019,32(1):13-16.
[2]彭俊楊,楊培,曾新桃,等.腹腔鏡肝中葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌21例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2020,25(5):352-355.
[3]陳曦,周存才,周紅兵,等.肝蒂橫斷式肝切除在解剖性肝中葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,21(7):791-795.
[4]成劍,胡琦嶸,張宇華,等.吲哚菁綠熒光導(dǎo)航腹腔鏡肝中葉切除術(shù)2例療效分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2019,39(10):1096-1098.
[5]羅賢沛.肝蒂橫斷式肝切除在解剖性肝中葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2018,37(36):54-56.
[6]江哲龍,魏志鴻,張坤,等.交替阻斷半肝入肝血流在解剖性肝中葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2019,28(1):60-63.
[7]吳一飛,尹新民.腹腔鏡解剖性肝中葉切除關(guān)鍵技術(shù)[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2020,9(2):108-110.
[8]王劍一,楊達(dá)鈞,何軍明.全腹腔鏡"順時(shí)針?biāo)那忻娣?解剖性肝中葉切除治療肝癌一例[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2020,9(4):395-396.
[9]肖亮,方統(tǒng)迪,龍果,等.優(yōu)先解剖肝實(shí)質(zhì)法在腹腔鏡下鞘外肝蒂血流阻斷中的應(yīng)用:附解剖性肝中葉切除1例[J].中國(guó)普通外科雜志,2020,29(7):798-805.