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摘    要：

“氣脈常通”理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,幾千年以來“氣脈常通”在各學(xué)科疾病治療以及養(yǎng)生保健長壽方面發(fā)揮著重要的指導(dǎo)意義。許滔主任在多年的臨床中將“氣脈常通”理論應(yīng)用于冠心病的防治并形成了具體的、系統(tǒng)的理論體系，廣泛應(yīng)用于冠心病預(yù)防、治療、康復(fù)等多方面實踐，且結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)提出血管穩(wěn)態(tài)、微血管穩(wěn)態(tài)、血流剪切力等理論。在跟師許滔主任學(xué)習(xí)后，本文基于“氣脈常通”探討冠狀動脈微血管病變的防治體會。

關(guān)鍵詞：

氣脈常通 冠狀動脈 微血管病變

Explore the Prevention and Treatment of Coronary Artery Microvascular Disease Based on the "Qimai Changtong" Theory

ZHOU Yu-ping XU Tao ZHOU Zi-long ZHENG Yu-hua HUANG Qian-qian YAO Tao

Guizhou University of Traditional Chinese Medicine; The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine;

Abstract：

The theory of "Qimai Changtong" deriving from "Yellow Emperor's Internal Classic" has played an important guiding role for treatment different diseases, health maintenance, longevity and health for thousands of years. It has been used to prevent, treat and rehabilitation of coronary heart disease for many years in clinical by Director Xu Tao, which has been formed a specific and systematic theoretical system including theories of vascular homeostasis, microvascular homeostasis, and blood flow shear force. After studying following of Chief Physician Xu Tao, the personal understanding and experience of coronary artery microvascular disease based on the theory of "Qimai Changtong" was discussed in this article.

Keyword：

Qimai Changtong Theroy; Coronary artery; Microvascular disease;

在醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展、社會經(jīng)濟水平提高的今天，冠狀動脈造影(coronary angiography, CAG)已廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷及介入再通治療之中，但冠狀動脈血管造影只能顯示出冠脈血管樹的5%[1],而另外的95%冠脈血管樹因其管腔狹窄并不能通過血管造影技術(shù)顯現(xiàn)出來。因此CAG正常并不能排除冠心病。在臨床中，我們也常常遇到癥狀與檢查結(jié)果不相符合的情況。在這樣的臨床背景下，2013年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)在《穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的管理指南》[2]中正式納入冠狀動脈微血管疾病 (coronary microvascular disease, CMVD) 這一概念。CMVD是指在多種致病因素下，冠脈循環(huán)系統(tǒng)中的冠狀前小動脈 (100～500 μm) 和小動脈 (<200 μm) 的結(jié)構(gòu)和/或功能異常，導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙的，以勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[3]。CMVD在具有心肌缺血癥狀人群中的發(fā)生率高[3],危險性大，是不良心血管事件的獨立危險因素[4]。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對于CMVD引起的心絞痛并無特效治療手段，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)據(jù)其臨床表現(xiàn)診斷為“胸痹”“胸痛”“真心痛”“心悸”等心胸疾病，大量的臨床數(shù)據(jù)顯示中醫(yī)藥治療手段在防治心血管疾病方面有著獨特的作用，能夠有效地緩解胸痛癥狀。許滔主任在臨床工作中常將中醫(yī)學(xué)治療技術(shù)以及“氣脈常通”學(xué)術(shù)理論廣泛應(yīng)用于冠心病的防治中，并取得可喜療效。

1 氣脈常通概述

1.1 氣脈常通

“氣脈常通”這一說法首先見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,在《素問·上古天真論篇》有載“帝曰：有其年已老而有子者何也。岐伯曰：此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也?！被卮鹆四昀隙凶拥脑?，腎氣充足、氣脈常通，故有子。自此“氣脈常通”理論常用于指導(dǎo)養(yǎng)生保健長壽，氣血充足、脈絡(luò)通暢無阻滯自然可體健身強、安度百歲。《素問·生氣通天論篇》云：“筋脈和同……氣血皆從，如是則內(nèi)外調(diào)和”,在中醫(yī)理論中健康狀態(tài)即為和，或感外邪、或內(nèi)生邪氣、或沒有內(nèi)外因作用于機體都會打亂機體原有的穩(wěn)定狀態(tài)；脈和、氣血從而不滯不澀，陰陽氣血調(diào)和，故無不適。“氣脈常通”理論不僅適用于健康養(yǎng)生指導(dǎo)，在冠心病微血管病變防治中亦具有指導(dǎo)意義。

1.2 氣

氣是人體內(nèi)運動不息的極細微物質(zhì)，具有很強的活力，氣是構(gòu)成人體以及維持人體生命活動的重要物質(zhì)。人體之氣生生不息地運行才能激發(fā)和調(diào)控機體的新陳代謝并且推動人體的生命進程。從受精卵結(jié)合至胚胎形成到胎兒出生、生長、發(fā)育、成熟，氣在人體的整個生命過程中都起著至關(guān)重要的作用。人體之氣包括先天之精產(chǎn)生的元氣，以及自然界的清氣與水谷精微化生的水谷之氣結(jié)合而成的宗氣，元氣與宗氣結(jié)合而成一身之氣。元氣是人體之氣的根本和生命活動的原動力，《靈樞·刺節(jié)真邪》謂之“真氣”,曰：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也?！鼻鍤鈦碓从谧匀唤?，通過肺的呼吸功能及腎的納氣功能吸入人體內(nèi)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“天氣通于肺”,清氣是一身之氣的重要組成部分也是一身之氣的重要來源。谷氣為飲食物的水谷精微化生，經(jīng)肺脾的宣發(fā)肅降升清等生理功能布散于全身上下內(nèi)外，如《靈樞·營衛(wèi)生會》所載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣。”谷氣是一身之氣的重要組成部分。由清氣與谷氣組合而成的宗氣具有行呼吸、行血氣和資先天的功效，故而《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！痹凇蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》說：“宗氣者，動氣也。凡呼吸、語言、聲音，以及肢體動作，筋力強弱者，宗氣之功用也?！边@也是對宗氣生理功能的概括性描述。

現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氣與能量代謝具有聯(lián)系性。馮前進等[5]認為生物氧化-磷酸化過程與中醫(yī)宗氣的化生過程相同，認為磷酸化理論與中醫(yī)的氣的化生理論本質(zhì)上是一致的。趙留記[6]分析認為中醫(yī)“氣”與現(xiàn)代生物學(xué)的“能量”在概念上是相通的。有研究分析認為氣的物質(zhì)屬性可能是線粒體[7]。在現(xiàn)代科學(xué)的理念里，能量是各種生命活動的動力[8]。

1.3 脈

脈是氣血運行的通道，脈道完整、暢通無阻是血液正常運行的重要條件之一?！秲?nèi)經(jīng)·脈要精微論》言：“夫脈者，血之府也。”《靈樞·決氣第三十》:“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”脈是血液運行的通道，脈生理功能正常，則可令血液不溢出脈外。很多人把中醫(yī)的脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管系統(tǒng)等同而論。血管是指血液流過的一系列管道，遍布全身。中醫(yī)“脈”不僅僅指血之府，其廣義還包括針灸學(xué)的經(jīng)脈，如十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈等。故中醫(yī)之脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管雖有概念重疊，但二者不可等同而論。

氣具有推調(diào)、溫涼、防御、固攝等生理功能，使脈中之血溫而不燥、有序運行于脈中而不溢于脈外；血具有濡養(yǎng)、化神生理功能，使得脈得所養(yǎng)，功能正常。脈為血之府，氣、血、脈三者的正常生理功能使得氣脈得以暢通，機體各項機能得以正常運作。正如《素問·生氣通天論篇》云：“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！睔?、血、脈皆從，才得內(nèi)外調(diào)和，耳目聰明。

2 冠狀動脈微血管病變

2.1 CMVD解剖學(xué)特點

冠狀動脈系統(tǒng)由具有容量功能、壓力維持功能、血液調(diào)節(jié)功能的三部分血管組成。心外膜動脈及冠狀動脈小動脈(500 μm～7.5㎜)為冠脈造影可顯示的部分，對冠狀動脈的血流阻力小，具有容量功能；前小動脈(100 μm～500 μm),它能在冠狀動脈灌注壓和(或)血流量改變時，平衡小動脈起始處的血管內(nèi)壓力；微小動脈(<100 μm),能協(xié)調(diào)心肌血供和心肌氧需求，是心肌血液代謝的主要部位[9]。前小動脈與微小動脈一同構(gòu)成微循環(huán)，冠狀動脈微循環(huán)占據(jù)了整個冠狀動脈血管樹的95%,因其官腔狹小，不能通過造影劑，故通過冠脈造影并不能顯現(xiàn)出來。小動脈與微動脈稱為周圍阻力血管，屬肌性血管，它可通過收縮與擴張影響心肌血流量以及冠脈阻力，其中冠狀動脈微循環(huán)網(wǎng)是冠脈主要的阻力血管床及心肌代謝場所[10]。

2.2 CMVD的發(fā)病機制

2.2.1 冠脈微血管結(jié)構(gòu)異常

CMVD的發(fā)病機制，主要為兩點，冠脈微血管結(jié)構(gòu)異常以及冠狀動脈微血管的功能異常。冠狀動脈微血管的結(jié)構(gòu)異常改變主要為微血管重構(gòu)，即微血管內(nèi)皮增生、肥厚[11];微血管重構(gòu)、血管內(nèi)皮增生肥厚致使血管壁變厚，血管腔狹窄，冠脈微血管阻力增加，冠脈血流儲備(CFR)下降。冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)異常常見于高血壓患者，此外冠狀動脈阻塞再通后微血栓致管腔狹窄、心肌肥厚、主動脈狹窄等疾病均可導(dǎo)致毛細血管床稀疏及血管周圍纖維化[12],導(dǎo)致冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)異常。

2.2.2 冠脈微血管功能異常

冠狀動脈微血管功能異?？赡芘c其結(jié)構(gòu)異常有密切關(guān)系，冠狀動脈微血管內(nèi)皮改變，血管腔狹窄，血管收縮及舒張功能改變致使冠脈微血管系統(tǒng)功能改變。冠狀動脈微血管功能異常主要分為五類：內(nèi)皮依賴的血管舒張功能異常、內(nèi)皮非依賴的血管舒張功能異常、微血管收縮異常、微血管栓塞、血管外機制。(1)內(nèi)皮依賴的血管舒張功能異常：血管內(nèi)皮細胞在維持血管正常功能上具有重要的作用，血管內(nèi)皮細胞除了參與免疫活動外還參與調(diào)節(jié)血管收縮與血管舒張功能，從而在調(diào)節(jié)冠狀動脈微循環(huán)血流量上起著重要的作用。內(nèi)皮細胞改變對血管功能的影響主要與NO的產(chǎn)生和釋放異常關(guān)系密切。有研究指出，內(nèi)皮功能的改變可能影響靜息狀態(tài)以及耗氧增加狀態(tài)下的冠狀動脈血流[13]。(2)內(nèi)皮非依賴的血管舒張功能異常：即細胞內(nèi)通路受損失衡導(dǎo)致平滑肌細胞松弛血管舒張功能異常。主要有腺苷酸環(huán)氧化酶激活通路以及三磷酸腺苷環(huán)氧化酶激活通路。此外，有研究指出冠脈微血管舒張異?？赡芘c三磷酸腺苷依賴性鉀通道受損有關(guān)聯(lián)[14]。(3)微血管收縮異常：冠脈微血管收縮增強與平滑肌對血管收縮敏感性增加以及血管收縮受體激動劑釋放增加有關(guān)聯(lián)[13]。(4)微血管栓塞：冠狀動脈微血管栓塞栓子來源廣泛，主要來源為微栓子、斑塊碎片、嗜中性粒細胞-血小板聚集物等。(5)血管外機制：主要從兩方面分析，一為致使左室舒張壓升高的疾病。左室肥厚、左室纖維化等；其次為冠脈舒張壓降低的疾病如主動脈瓣狹窄、冠脈重度狹窄、前小動脈狹窄、低血壓等。凡是可致使左室舒張壓升高和(或)冠狀動脈舒張壓降低的疾病因素均可使冠狀動脈微循環(huán)異常[3]。

2.3 CMVD的治療

冠狀動脈微血管疾病主要分為三類：不合并阻塞性冠脈疾病的CMVD、合并阻塞性冠脈疾病的CMVD、其他類型的CMVD。不同類型的CMVD具體的治療策略不盡相同，但總體原則一致，一般性治療為控制危險因素以及生活方式干預(yù)，針對CMVD癥狀及改善預(yù)后的抗心肌缺血治療；近年來越來越多研究指向絕經(jīng)期女性患CMVD與雌激素水平降低有直接關(guān)系[15-19],故而針對絕經(jīng)期女性患者啟用激素治療也是可行的，但仍需大量研究以支持臨床治療。

高血壓患者首選ACEI、ARB治療，以改善冠狀動脈微血管功能；高膽固醇血癥患者則應(yīng)及時應(yīng)用他汀類藥物以調(diào)脂穩(wěn)斑；糖尿病患者口服降糖藥或者應(yīng)用胰島素控制血糖，可改善冠狀動脈微血管內(nèi)皮功能?？剐募∪毖?jīng)典藥物主要有β受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、伊伐布雷定、尼可地爾等。鈣離子拮抗劑對以微血管痙攣為主的心絞痛療效好；尼可地爾可有效擴張心外膜下小動脈，改善心絞痛癥狀，故而常常作為冠狀動脈微血管心絞痛治療的首選藥物。

3 “氣脈常通”與冠心病微血管病變的生理病理聯(lián)系

冠狀動脈微血管病變無論從冠脈微血管結(jié)構(gòu)異常分析或是從冠脈微血管功能異常來分析結(jié)局都一致，即冠狀動脈微血管系統(tǒng)通暢度降低，或是不通、或是通而不暢。主要為氣、血、脈三者不調(diào)和。氣為血之帥，氣虛則帥血無力，運血不能，溫煦血液不能，血行不暢，滯于脈中，則可發(fā)生胸痹、心痛；血為氣之母，血虛則化氣不足，生理功能異常，不能濡養(yǎng)脈絡(luò)，脈絡(luò)失養(yǎng)則可表現(xiàn)血管內(nèi)皮改變、血管收縮舒張功能受損。脈者，血之腑也，脈絡(luò)失養(yǎng)則束血于脈中之能力降低，脈絡(luò)結(jié)構(gòu)、功能異常。氣虛、氣滯、血寒均易致瘀血產(chǎn)生，血瘀于脈中既為病理產(chǎn)物又為致病因素，是以久瘀必致虛。冠脈微循環(huán)系統(tǒng)因管腔狹小、血液運行本就緩慢，故而更易于病理產(chǎn)物停留。氣、血同為維持人體各項機能的重要的基本物質(zhì)之一，在人體生命活動中具有重要的意義，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“人之所有者，血與氣耳?！睔鈱訇枴⒀獙訇?，氣血調(diào)和則陰陽調(diào)和。氣為血之帥，血為氣之母，就如《難經(jīng)·二十二難》所言：“氣主咰之，血主濡之?！敝嗅t(yī)講究整體觀，氣、血、脈三者生理相關(guān)、病理相連，其中任一環(huán)節(jié)異常則可導(dǎo)致整體功能受損，疾病產(chǎn)生。胸痹的發(fā)生是一個復(fù)雜的過程，而“瘀”為病機關(guān)鍵。

4 “氣脈常通”在冠心病微血管病變防治中的意義

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短期病脈證治》中有載：“胸痹緩急”“陽微陰弦”,指出胸痹的病機主要為“陽微陰弦”,即本虛標實，本虛即氣虛、陽虛；標實即血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。臨床上以氣虛、氣滯、血瘀、痰瘀常見，明·王肯堂在《證治準繩》強調(diào)以大量活血化瘀藥治療胸痹心痛；清·王清任《醫(yī)林改錯》以血府逐瘀湯治療胸痹心痛，至今仍指導(dǎo)臨床治療。在臨床常據(jù)其病因、病機、病癥將胸痹分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈以及氣虛、陽虛等證，究其根本主要為氣滯、痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物阻滯心脈，氣血不通，故發(fā)為胸痹。氣脈常通即強調(diào)氣機通暢，氣機通暢則血液暢行，氣機通暢則痰濁等病理產(chǎn)物無從生，病無從來。在治療上多益氣活血化瘀為法，張仲景的瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯為胸治療的常用方，取其寬胸行氣之功用；對于血瘀證常用血府逐瘀湯及其類方進行加減，取其活血化瘀之功用。臨床使用此類方法立方多取得良好的效果，可能與增加冠狀動脈微循環(huán)血流量、保護內(nèi)皮細胞、減少嗜中性粒細胞-血小板聚集等反應(yīng)有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)具有活血化瘀功效的丹參、三七等藥物具有改善心肌代謝，降低心肌氧耗量，改善冠狀動脈微血管病變患者的臨床癥狀等作用[20]。

在前文論及絕經(jīng)期女性患冠狀動脈微血管疾病比率較高，特征性心絞痛加之心電圖ST段缺血性改變，但冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈并無阻塞。相關(guān)研究提示冠狀動脈微血管病變與性別、年齡、雌激素水平具有正相關(guān)，更年期女性多氣機失調(diào)，氣陰兩虛，多虛、多瘀、多氣滯，故多氣血痰濁阻滯于體內(nèi)，滯于心脈則發(fā)為胸痹心痛。故在治療更年期女性患者及絕經(jīng)期女性患者時配方中多加行氣藥味。筆者認為氣脈常通思路在治療更年期及絕經(jīng)期女性冠狀動脈微循環(huán)疾病或許效如桴鼓，但需臨床實踐以佐證。

5 小結(jié)

CMVD的生理病理機制是龐大而復(fù)雜的，在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)達的今天仍難以把它刨清。隨著社會發(fā)展前進，人們生活方式改變，CMVD發(fā)病率不斷呈增加的勢態(tài)，CMVD降低了人們的生活質(zhì)量，同時也為患者、為社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔，故及早干預(yù)、及早治療、防治CMVD疾病進展是臨床工作者的重要使命。這也與中醫(yī)“治未病”思想不謀而合，《素問·舉痛論》載：“百病生于氣”,朱丹溪又云：“氣血沖和，百病不生，一有拂郁，諸病生矣”,故在日常生活中當保持氣機通暢，常秉情志舒暢、樂觀心態(tài)非常重要；此外保持良好的生活方式戒煙、限酒、常運動，保持良好體態(tài)等均有助于處于氣脈常通狀態(tài)。在疾病初期，要注意理氣祛瘀，防治疾病進展，預(yù)防心肌梗死發(fā)生。

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