• 碩博初稿查重系統(tǒng) 498.00元/篇
  ? 語種：中文/英文 ? 適用：雜志社投稿，職稱論文? 簡介：碩博初稿檢測（一般習慣叫做碩博預審版），論文查重檢測上千萬篇中文文獻，超百萬篇各類獨家文獻，超百萬港澳臺地區(qū)學術文獻過千...

  開始檢測
• 維普論文查重系統(tǒng) 4.00元/千字
  ? 語種：中文,英文? 適用：雜志社投稿，職稱論文? 簡介：學位論文查重,維普論文查重入口：高校，雜志社指定系統(tǒng)，可檢測期刊發(fā)表，大學生，碩博等論文。檢測報告支持PDF、網(wǎng)頁格式，...

  開始檢測
• 本科高校內(nèi)部版系統(tǒng) 288.00元/篇
  ? 語種：中文,英文,小語種? 適用：雜志社投稿，職稱論文? 簡介：比定稿版少大學生聯(lián)合比對庫，其他數(shù)據(jù)庫一致。出結果快，價格相對低廉，不支持驗證，適合在修改中期使用，定稿推薦PMLC?！?..

  開始檢測
• 萬方論文查重系統(tǒng) 4.00元/千字
  ? 語種：中文? 適用：雜志社投稿，職稱論文? 簡介：畢業(yè)論文查重,萬方查重系統(tǒng)，涵蓋期刊、學位論文、學術成果、學術會議論文的大型網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫；比肩中國知網(wǎng)的學術數(shù)據(jù)庫。最多支...

  開始檢測

　　摘    要：目的 利用Mimics軟件對肩鎖關節(jié)結構行三維重建及測量，進而量化指導鎖骨鉤鋼板塑形，并與傳統(tǒng)經(jīng)驗性塑形鋼板比較研究其臨床療效。方法 選取2018年3月至2020年3月徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院骨科連續(xù)收治42例肩鎖關節(jié)脫位患者作為研究對象，2019年7月以后的24例作為實驗組，2019年7月以前的18例作為對照組。實驗組男13例，女11例；年齡25～63歲，平均(44.9±11.1)歲；左側10例，右側14例。利用Mimics軟件術前三維重建并測量健側肩鎖關節(jié)區(qū)α、β、γ角和A～A'長度四個參數(shù)，從而量化指導鋼板個性化塑形。對照組男10例，女8例；年齡23～62歲，平均(44.1±12.0)歲；左側8例，右側10例。由醫(yī)生依據(jù)經(jīng)驗對鎖骨鉤鋼板塑形。兩組患者均采用Constan-Murley肩關節(jié)功能評分和疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale, NRS)對手術前、后肩功能和疼痛程度進行評估。結果 兩組患者術前一般情況、肩關節(jié)功能評分及NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。實驗組術后3d肩關節(jié)功能評分及NRS疼痛評分較術前明顯下降(P<0.05);術后1、3、6個月，兩組NRS疼痛評分較術前均呈明顯下降趨勢(P<0.001),實驗組較對照組NRS疼痛評分更低(P<0.05、P<0.05、P<0.05);術后1、3、6個月實驗組功能恢復均更顯著(P<0.01、P<0.01、P<0.05)。結論 術前利用Mimics軟件測量α、β、γ角和A～A'長度量化指導鎖骨鉤鋼板塑形，可顯著降低肩鎖關節(jié)脫位術后肩部疼痛，提高肩關節(jié)功能，具有重要臨床價值。

　　關鍵詞：肩鎖關節(jié)脫位 鉤鋼板 個性化塑形 Mimics軟件

　　Personalized Clavicular Hook Plate Shaping Technology Based on Mimics 3D Reconstruction and Its Clinical Efficacy

　　Sheng Yachao Wang Bing Yuan Xinxin

　　Department of Orthopedics, Suqian Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University, Suqian Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group;

　　Abstract：

　　Objective To perform three-dimensional(3 D) reconstruction and measurement of the acromioclavicular joint dislocation(AJD) structureusing Mimics software, quantitatively guide the shaping of the clavicular hook plate(CHP),and compare its clinical efficacy with the traditional empirical shaping plate.Methods 42 consecutive patients with AJD diagnosed in the Department of Orthopedics, Suqian Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University between March 2018 to March 2020 were included and categorized.The experimental group has 13 males and 11 females, including 10 casesof left and 14 cases ofthe right shoulders.The patients aged from 25 to 63 years old with an average age of(44.9±11.1) years old.Using Mimics, 3 D reconstruction and measurement of the healthy side AJD zone of α,β,γ angle and length of A-A' four parameters before operation were conducted.CHP personalized shaping was guided quantitatively.The control group has 10 males and 8 females, include 8 left and 10 right cases, which the age ranged from 23 to 62 years, with an average of(44.1±12.0) years.CHP was shaped by operators according to experience.Constan-Murley shoulder function score(C-MSF) and the numeric rating scale(NRS) were used to evaluate the shoulder function and pain respectively before and after the operation for both groups.Results There was no statistically significant difference in preoperative general conditions, C-MSF and NRS scores between the two groups.In experimental group, it was significantly lower in C-MSF and NRS scores than that of preoperative at 3 days after operation(P<0.05).At 1,3,and 6 months after operation, the NRS scores of the two groups showed a significant decline compared with preoperative(P<0.001).The experimental group had lower pain scores than control group(P<0.05,P<0.05,P<0.05),and the functional recovery of experimental group was more significant at 1,3,and 6 months respectively after surgery(P<0.01,P<0.01,P<0.05).Conclusion The preoperative measurement of α,β and γ angles and length of A-A' using Mimics software can significantly reduce shoulder pain and promote the recovery of shoulder joint function after CHP surgery of AJD,which has important clinical value.

　　Keyword：

　　acromioclavicular joint dislocation; clavicular hook plate; personalized shaping; mimics software;

　　肩鎖關節(jié)脫位(acromioclavicular joint dislocation, AJD)是一種臨床常見的關節(jié)損傷，常由直接暴力導致。肩鎖關節(jié)不僅參與肩關節(jié)的活動，而且在肩胛骨和軀干的連接中起到重要的結構支撐作用。肩鎖關節(jié)脫位常伴有疼痛、功能障礙等，Rockwood Ⅲ型以上的脫位常需要手術治療[1]。目前AJD手術方法較多，其中，鎖骨鉤鋼板(clavicular hook plate, CHP)手術方案以其非完全剛性固定—在確切固定基础上保留肩關節(jié)微動的優(yōu)點，在臨床治療中仍作為主流術式之一[2]。然而，術后肩部疼痛是該術式最常見的并發(fā)癥，有學者[3]報道其發(fā)生率高達25.5%,嚴重影響患者術后早期功能鍛煉和關節(jié)功能的恢復。

　　既往研究認為，CHP方案術后疼痛可能原因包括鋼板不服帖或塑形不夠、鉤端放置位置不佳、肩峰撞擊、肩峰下骨溶解、肩峰下軟組織鉤入、手術復位不理想、制動時間過長等，其中鋼板不服帖及鉤端位置不佳等臨床中最為常見[4-5],且通常被認為是肩峰撞擊、肩峰下骨溶解等繼發(fā)改變的始動因素，因而在既往研究中受到較多關注。MacGillivray等[6]發(fā)現(xiàn)人類肩峰形態(tài)具有個體差異，常不與鎖骨遠端平行，這導致所謂的“解剖型”鈦板并不能匹配不同患者肩峰的解剖學差異(見圖1～2)?；诮馄蕦W的研究，部分學者對傳統(tǒng)“解剖型”鈦板的鉤端及板體塑形改造，如Li等[7]將鉤端冠狀折彎15°;陳濤等[8]通過肩峰形態(tài)的CT觀測及其與鎖骨鉤狀鋼板的匹配性研究，提出對改良鉤鋼板的一些建議如降低鉤深度、改善遠端直棒形態(tài)等，這提醒我們目前臨床所使用CHP并不能良好匹配每個患者，這也能一定程度解釋現(xiàn)有并發(fā)癥產(chǎn)生的原因。

　　盡管既往研究在鉤鋼板再塑形上進行了不斷深入探索，但仍未充分考慮患者肩峰解剖的個體化差異。諸如依據(jù)某一特定角度或方向對鋼板的預彎改良，術后出現(xiàn)肩部疼痛的病例仍較常見[7,9],致使此類方法難以推廣應用。本研究通過測量患者肩峰區(qū)解剖學參數(shù)，利用Mimics軟件行術前三維重建并測量，量化指導鉤鋼板進行個性化三維塑形，并通過與傳統(tǒng)經(jīng)驗性塑形方案對比分析，證實該個性化塑形能明顯減輕患者術后疼痛，顯著提高臨床療效。

　　圖1 標本上模擬放置未塑形鎖骨鉤鋼板   下載原圖

　　圖2 標本上模擬放置塑形后鎖骨鉤鋼板

　　圖2 標本上模擬放置塑形后鎖骨鉤鋼板   下載原圖

　　1 資料與方法

　　1.1 研究對象

　　選取2018年3月至2020年3月徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院骨科連續(xù)收治的肩鎖關節(jié)脫位患者作為研究對象，其中2019年7月后開始利用Mimics軟件行術前三維重建，指導鋼板進行個性化塑形，作為實驗組；此前病例依據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗對術中鋼板塑形，作為對照組。入選標準：(1)年齡18～65歲；(2)新鮮Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位。(3)行肩鎖關節(jié)切開復位CHP內(nèi)固定術。(4)隨訪時間≥6個月，有完整影像學資料，包括術前肩部CT(含健側)及正位X線片，術后3 d、3個月及6個月肩部正位X線片。排除標準：(1)合并顱腦外傷等無法配合按期遵囑功能鍛煉或配合疼痛評分；(2)合并同側胸鎖關節(jié)脫位、鎖骨骨折、肩胛骨骨折及同側上肢其他部位骨折；(3)既往有肩部外傷或肩袖損傷等殘留肩部功能障礙或部分障礙。本研究標本來源于徐州醫(yī)科大學人體解剖學教研室，本研究通過徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(SBE2019740177)。

　　根據(jù)納入與排除標準，最終共42例病例納入本研究，其中男23例，女19例，均為急性新鮮損傷(<14 d),其中Rockwood分型，Ⅲ型16例，Ⅳ11例，Ⅴ型15例。使用Mimics軟件重建數(shù)據(jù)量化塑形鋼板組(實驗組)24例，男13例，女11例；年齡為25～63歲，平均(44.9±11.1)歲；左側10例，右側14例；受傷至手術時間為(1.88±0.95)d; 經(jīng)驗性塑形鋼板組(對照組)18例，男10例，女8例；年齡為23～62歲，平均(44.1±12.0)歲；左側8例，右側10例；受傷至手術時間為(1.89±0.90)d。兩組在性別、年齡、受傷側別、受傷至手術時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

　　1.2 術前準備

　　術前依據(jù)肩部正位X線片(必要時需雙側肩部負重應力位X線片對比),按照Rockwood分型方法對病例進行分型。將實驗組雙側肩部CT數(shù)據(jù)(.dcm格式)導入Mimics Medical 21.0軟件，選擇“閾值”為Bone, 將健側鎖骨、肩胛骨“分區(qū)增長”設為不同顏色，并分解三維重建。在三維重建圖像上由2位醫(yī)生分別測量α、β、γ角度及A～A'長度，取2人測量平均值。術前參照A～A'長度挑選合適高度的鉤鋼板并按測量角度對鋼板鉤端進行量化塑形。對照組為2019年7月以前的病例，當時僅由手術醫(yī)師根據(jù)X線片術中對鋼板經(jīng)驗性塑形。本研究病例使用的內(nèi)固定均為國產(chǎn)解剖鎖定型鎖骨鉤板。

　　1.3 影像學測量

　　(1)鎖骨鉤理想插鉤點：肩鎖關節(jié)的關節(jié)后緣處設定為理想插鉤A點，其中肩鎖關節(jié)后緣上表面為A點，下表面為A'點，A'點是A點在肩鎖關節(jié)下方對應點，在鎖骨鉤上指的是鎖骨鉤下方拐角處(見圖3);(2)設定肩峰理想鉤槽為A'B:即肩峰外緣下表面中點(B點)與A'點的連線(見圖4);(3)C點代表鎖骨遠端起始部中點，此處向遠端移行為鎖骨遠端，D點代表鎖骨中段長軸中點，即AC可代表鎖骨(鉤板)遠端長軸，CD可代表鎖骨(鉤板)近端長軸(見圖5)。(4)測量理想CHP鉤端水平方向塑形角度α:正常鎖骨鉤鋼板水平面(鎖骨遠端面)上鎖骨鉤板遠端長軸(AC)與鎖骨鉤端(A'B)的夾角，Mimics三維重建角度上A與A'點重合(見圖6～7)。(5)測量理想CHP鉤端冠狀方向塑形角度β:冠狀面上鎖骨鉤板遠端長軸(AC)與鎖骨鉤端(A'B)的夾角，Mimics三維重建角度觀察AC為水平位，故A'B與水平線夾角即β角(見圖8～9)。(6)測量理想CHP鉤端扭轉角度：①測定肩峰外緣前緣點、肩峰外緣后緣點、肩峰外緣三等分點等(見圖10);②在B點與A'點重合時，肩峰外緣三等分點連線即代表鎖骨鉤端面在其長軸垂面上的投影線，鎖骨鉤板面在鉤端長軸垂面上的投影線與AA'連線垂直(見圖11);③在鉤板上測量鉤板扭轉角(見圖12);④在標本上測量肩峰扭轉角(見圖13)。③、④所示γ角，與②所示并非完全相同，因實際扭轉時，鉤端并非嚴格沿A'點扭轉，同時也非嚴格沿A點扭轉，此誤差在此忽略不計。各點線和3個角度測量定義及代表意義見表1。

　　1.4 手術過程

　　患者行臂叢或全身插管靜脈麻醉，取沙灘椅位，患側肩部中央墊高，頭轉向健側，常規(guī)消毒鋪巾。沿鎖骨遠端后緣向外側取橫弧形切口約8 cm, 近端平行于鎖骨，遠端交叉穿過肩鎖關節(jié)，逐層切開暴露鎖骨遠端、肩鎖關節(jié)及肩峰內(nèi)側，清除血腫，徹底清理肩鎖關節(jié)破碎軟骨或關節(jié)盤，復位肩鎖關節(jié)后克氏針臨時固定。對照組根據(jù)經(jīng)驗塑形鉤鋼板，實驗組選擇術前個性化預彎好的鉤鋼板。自肩鎖關節(jié)后緣處正確插入肩峰下，依次鉆孔測深，擰入合適螺釘固定。探查喙鎖韌帶，根據(jù)損傷類型，必要時修補喙鎖韌帶。

　　圖3 設定鎖骨鉤理想插鉤點

　　圖4 設定肩峰理想鉤槽

　　圖5 設定鎖骨板遠近端長軸

　　圖6利用鎖骨鉤鋼板測量α角

　　圖7Mimics三維重建圖上各點及α角測量示意

　　圖8利用鎖骨鉤鋼板測量β角

　　圖9 Mimics三維重建圖上各點及β角測量示意

　　圖10肩峰外緣前緣點、后緣點、三等分點示意

　　圖11肩峰外緣三等分點連線與AA'連線垂直

　　圖12鉤板上鉤板扭轉角示意圖

　　圖13標本上肩峰扭轉角示意圖

　　表1 各點線和3個角度測量方法及代表意義

　　1.5 術后處理

　　術后2周內(nèi)上肢頸腕帶懸吊制動，術后3 d復查X線片查看復位及內(nèi)固定情況，肩部被動屈伸、旋轉、收展被動活動測試，術后2周開始行適當?shù)募绮勘粍踊顒渝憻挘?～4周開始行主動功能鍛煉。

　　1.6 評估指標

　　手術前、后對兩組患者使用Constan-Murley肩關節(jié)功能評分和數(shù)字評分法(numeric rating scale, NRS)分別評估肩功能和疼痛程度。分別在術后3 d、1個月、3個月、6個月共收集4次數(shù)據(jù)，隨訪數(shù)據(jù)的收集通過面對面問答或電話，所有患者術后至少隨訪6個月，術后8～12個月取除內(nèi)固定物。

　　1.7 統(tǒng)計分析

　　使用spss19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用例表示，計量資料采用(xˉ±s)表示。兩組間性別、受傷側別使用χ2檢驗；年齡、受傷至手術時間、NRS評分和Constant-Murley功能評分比較使用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)不同時間NRS評分和Constant-Murley功能評分比較使用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結 果

　　實驗組和對照組術后即刻X線片均顯示關節(jié)脫位復位良好，內(nèi)固定在位；實驗組鉤端表現(xiàn)與肩峰有更大接觸面(見圖14～15)。所有患者手術切口愈合良好，無感染、鋼板斷裂或周圍骨折。所有患者至少隨訪6個月，根據(jù)恢復情況，術后8～12個月取除內(nèi)固定物，取除內(nèi)固定后患者情況未納入本次研究范圍。

　　兩組的術前NRS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);實驗組術后3 d NRS疼痛評分較術前明顯下降(P<0.05),對照組術后NRS疼痛評分雖較術前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1、3、6個月，兩組NRS疼痛評分均呈明顯下降趨勢(P<0.001)。兩組比較而言，術后各時期實驗組NRS疼痛評分均較對照組更低(P<0.05),尤以術后1個月及3個月差異最為明顯(P=0.001、P<0.001,見表2,見圖16)。

　　兩組術前肩關節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義，實驗組術后3 d Constant-Murley功能評分較術前明顯好轉(P<0.01),對照組術后3 d功能恢復不明顯(P>0.05)。術后1、3、6個月時，兩組肩關節(jié)功能評分均逐漸提高，但與對照組相比，實驗組的術后功能恢復更為顯著(P<0.001、P<0.001、P<0.05,見表3,見圖17)。

　　3 討 論

　　3.1 肩鎖關節(jié)脫位的治療方案

　　肩鎖關節(jié)是由鎖骨遠端和肩峰構成的滑膜關節(jié)，在功能上屬于微動關節(jié)，有上下、前后、旋轉3種基本運動形式。AJD是骨科常見損傷之一，占約肩部損傷的9%[10],常由直接暴力導致，伴隨肩部功能不同程度受損。Rockwood根據(jù)鎖骨遠端移位的方向和程度將肩鎖關節(jié)脫位分為Ⅰ～Ⅵ型，國內(nèi)對Rockwood Ⅰ、Ⅱ型常采取保守治療，Ⅲ～Ⅵ以手術治療為主[1]。截止目前，AJD手術治療方式仍無統(tǒng)一“金標準”。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，克氏針張力帶固定、關節(jié)融合等剛性固定方式因其犧牲了肩鎖關節(jié)的微動功能而逐漸被舍棄；而喙鎖韌帶重建、關節(jié)鏡下韌帶重建等彈性固定方式越來越得到青睞，但因其學習曲線較長，喙突、鎖骨的較大鉆孔也會增加骨折及血管神經(jīng)損傷風險等因素，相關術式仍未得到廣泛應用。自1983年Schmittinger提出應用CHP方案固定治療AJD或鎖骨遠端骨折，隨后CHP因其操作簡單、固定確切、能保留肩鎖關節(jié)微動等優(yōu)點，得到較廣泛的臨床應用[11-12]。然而，CHP術式較高的肩部疼痛、骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生率也一直困擾著患者和醫(yī)生。朱義用等[3]報道CHP固定術后肩痛發(fā)生率達25.5%;Sun等[9]對72例CHP術式治療AJD術后患者分析，發(fā)現(xiàn)骨溶解發(fā)生率高達54.17%。鑒于CHP方案治療AJD仍是目前最主流治療方案之一[1,13-14],如何減少CHP術后疼痛和肩峰下骨溶解等并發(fā)癥仍是臨床醫(yī)生不可回避的問題。

　　3.2 CHP方案術后疼痛原因分析及解決思路

　　既往研究認為，CHP固定術后肩部疼痛的最主要因素為鋼板不服帖及鉤端位置不佳[4-5,15],導致鉤鋼板的鉤端與肩峰下表面非“面”性接觸，進而可能引起肩峰撞擊、肩峰下骨磨損、骨溶解等繼發(fā)損害。臨床醫(yī)生在手術過程中常根據(jù)經(jīng)驗對鉤鋼板進行適當塑形改造，這減少了一些明顯的CHP不服帖的現(xiàn)象，但無法直視肩峰下進行檢驗，一些“點”、“線”接觸仍被肩峰所遮蓋。Li等[7]將傳統(tǒng)“解剖型”鈦板的鉤端冠狀折彎15°,并對比“15°鉤鋼板”和“0°鉤鋼板”療效，認為前者在減少術后疼痛方面具有明顯優(yōu)勢。Hung等[16]對不同角度的鎖骨鉤鋼板做了生物力學分析，在他建立的肩峰與鎖骨平行的模型上，鎖骨鉤角(hookacromion angle, HA),即肩峰下平面與鎖骨橫鉤的夾角角度越大，與肩峰接觸面積越小，應力越大。姜晨軼等[17]同樣認為HA可作為肩峰分型以及評價鎖骨鉤與肩峰接觸面積的指標，HA越大代表鉤尖與肩峰接觸面積越小，局部應力越大，可能導致疼痛更明顯。測量HA來作為評判鎖骨鉤是否服帖的指標是一個不錯的突破，但其研究局限于平面，事實上肩鎖關節(jié)是一個三維結構，HA指標僅能在透視形成的平面上部分反映CHP鉤端應力情況，并不能完全反應肩峰與CHP鉤端的三維匹配。此外，不同患者肩峰形態(tài)變異較大也較常見，這提醒我們，基于三維結構的個性化治療方案才是解決問題的最佳途徑。

　　隨著醫(yī)學三維影像技術與計算機技術的發(fā)展和滲透，斷層掃描后三維重建成像為三維測量、有限元分析和3D打印等提供了基础，其中Mimics軟件中三維重建后可方便地測量模型表面兩點距離、三點間連線角度等，并可便捷調(diào)整模型任意角度視野，這使得我們可以輕松測量任意觀測角度的目標距離、角度等。從而使我們測量的數(shù)據(jù)可以量化指導術中對鋼板進行塑形，以達到CHP的鉤端與肩峰下表面形成最大“面接觸”。

　　3.3 個性化塑形方案

　　本研究主要納入AA'的高度，α、β、γ 3個角4個參數(shù)，前者對應鎖骨遠端高度，后者不僅涵蓋肩峰形態(tài)，更包含對肩鎖關節(jié)上下、前后、扭轉三個主要活動維度的考慮。依據(jù)AA'高度，術前篩選合適高度的鎖骨鉤鋼板；依據(jù)α、β、γ角對鉤端進行校準塑形。鑒于CHP板體的服帖與否可在術中直視檢驗，調(diào)整較為方便，本研究并未納入CHP板體塑形。

　　1986年Bigliani依據(jù)側面形態(tài)將肩峰分為平滑形(Ⅰ型)、弧形(Ⅱ型)及鉤形(Ⅲ型)三型[18],但并未對后兩型行明確量化區(qū)分；2005年Mayerhoefer等結合肩峰磁共振矢狀面上前1/3和后2/3夾角，以及前2/3和后1/3的夾角，進一步區(qū)分肩峰的Ⅱ型和Ⅲ型[19]。基于單平面的肩峰解剖學研究，提升了我們對肩峰形態(tài)的認識，但我們在三維調(diào)整中發(fā)現(xiàn)，同一個肩峰從不同的角度觀察會呈現(xiàn)不同的形態(tài)，甚至同一肩峰可調(diào)出平滑形、弧形及鉤形三種形態(tài)(見圖18)。

　　我們將肩峰調(diào)整至觀測角度“最薄”狀態(tài)，均可見其呈弧形。因絕大部分肩峰的弧頂在肩峰的中部1/3,即便是Ⅲ型肩峰，其鉤頂部位也接近肩峰前1/3分界點。我們認為，鉤端應處在與肩峰下表面接觸面最大的同時，具備最有效的壓鉤應力，這就限制鎖骨鉤不宜太過橫向折彎，即α角不應過大。在Ⅲ型肩峰中，如一味追求鎖骨鉤鉤端置于肩峰弧頂處，雖在理論上可能會減少占位效應，但可能會導致α角過大，內(nèi)固定容易疲勞甚至斷裂。為此，我們統(tǒng)一取肩峰中1/3部分(前后1/3分界點連線)代表鎖骨鉤的應力面，肩峰外緣中點為B點，即本研究理想鉤端尖處，如此確定α角和γ角。而β角則與既往研究提到的HA角意義相同，理論上經(jīng)過對鉤端進行β角塑形，可以達到使HA降至0°(正面觀),根據(jù)既往研究觀點，HA為0°可大大分散肩峰接觸面應力，減低術后肩痛及肩峰骨溶解發(fā)生率[18]。當然，同時應注意鉤端不可過度折彎使HA形成負角、鉤尖下垂，否則可能產(chǎn)生嚴重的肩峰下撞擊、甚至肩袖損傷。

　　γ角的塑形是容易被忽視的重要參數(shù)，如果γ角匹配不良，即使α及β角塑形滿意，也可能導致鎖骨鉤邊緣的棱峰接觸肩峰下表面，即呈現(xiàn)鎖骨鉤與肩峰下表面的“線接觸”,隨著肩鎖關節(jié)的微動，肩峰下表面依然會形成較重的骨磨損。盡管臨床工作中γ角經(jīng)驗性扭轉很難把握，但借助Mimics軟件，γ角的確立極其簡便，僅需在軟件中調(diào)整A'點與B點重合，然后測量AA'與肩峰外緣三等分點連線的夾角，減去90°即為γ角值。此外，我們設想，今后對CHP的改進中，可以將鉤端側邊盡量弧化，如將鉤端截面設計為橢圓，這樣即便塑形達不到理想程度，也可以避免CHP鉤端側緣較鋒利的棱邊去接觸肩峰下表面。

　　3.4 實驗結果的相關討論

　　本研究兩組病例術前疼痛評分及肩部功能評分差異無統(tǒng)計學意義，實驗組術后肩部疼痛較對照組改善更顯著，進一步提示CHP固定術后疼痛原因大部分來源于內(nèi)固定不服帖，實驗組鉤鋼板經(jīng)個性化校準改良后，內(nèi)固定不良導致的疼痛大大減低。在術后恢復期內(nèi)尤其是術后早期(1～3個月),實驗組患者肩部疼痛得到大大改善，為患者康復鍛煉提供了更好條件。眾所周知，關節(jié)周圍損傷早期康復鍛煉極為重要，因為3周后纖維結締組織逐漸轉化為瘢痕[20],如早期缺乏充分的鍛煉，可能導致肩關節(jié)永久性黏連僵硬，且隨時間推移，鍛煉難度逐漸增大，因此早期疼痛程度的有效降低對肩部功能的恢復意義重大。本研究結果表明，實驗組肩功能恢復迅速，部分實驗組患者，在術后3 d進行功能恢復指導及關節(jié)功能檢測時，已可被動抬肩至手過頭頂并短暫自主維持，在隨后的1個月內(nèi)肩關節(jié)功能也得到快速恢復，這與我們既往對肩鎖關節(jié)術后患者疼痛程度的認識不太一致，其改善程度甚至令人驚訝。

　　術后3個月后，兩組肩關節(jié)功能差距有縮小的趨勢，結合隨訪中我們觀察到絕大部分對照組病例出現(xiàn)不同程度肩峰下骨溶解，我們分析這可能是隨著肩關節(jié)活動鍛煉，對照組患者肩峰下“點”、“線”接觸，通過不同程度的骨磨損以被動適應，進而使CHP在后期逐漸傾向于比之前更服帖，盡管疼痛程度達到部分減輕，但這樣的代價是巨大的。當然在隨訪中，實驗組同樣觀察到少部分病例出現(xiàn)骨溶解現(xiàn)象。我們分析可能的原因在于，肩鎖關節(jié)的微動方向并非與我們設想的理想鉤端位置完全同軸；且CHP是非完全剛性固定，肩鎖關節(jié)同時存在前后、上下、旋轉三個維度的微動，鉤端改良后鉤端與肩峰接觸面增大使得應力分散，但分散不同于消失，相關應力隨著肩部活動仍持續(xù)不斷作用于肩峰接觸面，因而并不能完全避免肩峰下骨磨損。

　　本研究不足之處在于，隨訪時間偏短，缺少患者取出內(nèi)固定后的肩部疼痛及功能評分情況；缺乏患者取出內(nèi)固定后肩部CT數(shù)據(jù)，以量化對比兩組肩峰下骨磨損程度，這將是我們進一步研究的方向。同時，針對鉤鋼板固定后不同肩部活動狀態(tài)下，鋼板鉤與肩峰的動態(tài)匹配情況以及基于解剖學的鉤端鈍化改良等也將是我們進一步深入探索的方向。

　　綜上所述，本研究中我們介紹了如何使用Mimics軟件對肩鎖關節(jié)周圍結構進行三維重建，并在重建的模型上測量AA'長度，α、β、γ角四個解剖學參數(shù)的方法，以此量化指導鎖骨鉤鋼板術前塑形，并最終在臨床應用中證實其對改善術后疼痛和促進肩關節(jié)功能恢復具有良好的效果。此法經(jīng)濟、易學、臨床效果優(yōu)越，值得臨床推廣應用。

　　參考文獻

　　[1]劉松，秦士吉，張英澤．肩鎖關節(jié)脫位的手術治療進展[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15(4):349-351．

　　[2]鄭永忠．鎖骨鉤鋼板治療重度肩鎖關節(jié)脫位的療效分析[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010,12(10):986-987．

　　[3]朱義用，汪建良，許科峰，等．鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折的肩痛原因分析[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007,9(7):692-693．

　　[4]Baets TD,Truijen J,Driesen R,et al.The treatment of acromioclavicular joint dislocation Tossy gradeⅢwith a clavicle hook plate[J].Acta Orthop Belg,2004,70(6):515-519．

　　[5]Elmaraghy AW,Devereaux MW,Ravichandiran K,et al.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J].Injury,2010,41(6):613-619．

　　[6]MacGillivrayJD,Fealy S,Potter HG,et al.Multiplanar analysis of acromion morphology[J].Am JSports Med,1998,26(6):836-840．

　　[7]Li GH,Liu T,Shao XF,et al.Fifteen-degree clavicular hook plate achieves better clinical outcomes in the treatment of acromioclavicular joint dislocation[J].J Int Med Res,2018,46(11):4547-4559．

　　[8]陳濤，葉猛，郭遠清，等．肩峰形態(tài)的CT觀測及其與鎖骨鉤狀鋼板的匹配性研究[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012,14(1):11-14．

　　[9]Sun Siwei,Gan Minfeng,Sun Han,et al.Does subacromial osteolysis affect shoulder function after clavicle hook plating?[J].Biomed Res Int,2016(2016):4085305．

　　[10]Shaw M,Mcinerney JJ,Dias JJ,et al.Acromioclavicular joint sprains:the post-injury recovery interval[J].Injury,2003,34(6):438-442．

　　[11]Faraj AA,Ketzer B.The use of a hook-plate in the management of acromioclavicular injuries.Report of ten cases[J].Acta Orthop Belg,2001,67(5):448-451．

　　[12]Mizue F,Shirai Y,Ito H.Surgical treatment of comminuted fractures of the distal clavicleusing Wolter clavicular plates[J].J Nippon Med Sch,2000,67(1):32-34．

　　[13]唐國龍，方加虎，李翔．急性RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的治療進展[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017,19(4):365-368．

　　[14]鄭秋，肖世卓，李宇，等．急性肩鎖關節(jié)脫位手術方式的研究進展[J]．實用骨科雜志，2020,26(7):620-623．

　　[15]閆強，陳庚，張平，等．鎖骨鉤鋼板固定術后并發(fā)肩峰下骨侵蝕的原因及預防對策[J]．實用骨科雜志，2016,22(6):552-555．

　　[16]Hung LK,Su K,Lu WH,et al.Biomechanical analysis of clavicle hook plate implantation with different hook angles in the acromioclavicular joint[J].IntOrthop,2017,41(8):1663-1669．

　　[17]姜晨軼，林森．肩峰形態(tài)對鎖骨鉤鋼板固定術后肩峰骨溶解及骨折的影響[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019,21(5):405-410．

　　[18]Bigliani LU,Morrison DS,April EW.The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears[J].Orthop Trans,1986,10(4):228．

　　[19]Mayerhoefer ME,Breitenseher MJ,Roposch A,et al.Comparison of MRI and conventional radiography for assessment of acromial shape[J].AJR Am J Roentgenol,2005,184(2):671-675．

　　[20]Zhu J,Li Y,Shen W,et al.Relationships between transforming growth factor-β1,myostatin,and decorin:implications for skelet al muscle fibrosis[J].J Biol Chem,2007,282(35):25852-25863.